SURAT USULAN

GPAI PNS

KOP SEKOLAH
Nomor : ............................. ....................., Juli 2021
Lampiran :
Perihal : Usul Penetapan Penerimaan Tunjangan Profesi Guru PAI

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kabupaten Indragiri Hilir
Cq. Kasi PAIS
di
Tembilahan

Assalamualaikum, Wr. Wb.

Dengan hormat,
Berdasarkan SK Dirjen Pendis No. ...............................Tanggal......................
tentang ......................................................... dengan ini kami mengusulkan bagi
GPAI PNS yang tersebut di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan :

Untuk ditetapkan sebagai penerima tunjangan profesi untuk masa

pembayaran Juli s/d Desember 2021 sesuai ketentuan Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan perkenannya kami
mengucapkan terimakasih.

Wassalamualikum, Wr.Wb.

Kepala

..................................
NIP

SURAT PERNYATAAN
GPAI PNS
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Tempat Tugas (Satminkal) :
Alamat Tempat Tugas :
Mapel pada Sertifikat : Pendidikan Agama Islam
NUPTK :
Tahun Lulus Sertifikasi :

Menyatakan bahwa saya :

1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya miliki;
2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal yaitu 24 (dua puluh
empat) JTM pada Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2021/2022;
3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum
dalam : Keputusan Menteri Agama Nomor 73 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan
Profesi Guru/Pengawas Dalam Binaan Kementerian Agama, Peraturan Menteri Agama Nomor 43
Tahun 2014 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil Pada
Kementerian Agama, dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 164/PMK.05/2010 tentang Tata Cara
Pembayaran Tunjangan Profesi Guru dan Dosen serta Tunjangan Kehormatan Profesor;
4. Benar-benar tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain Satuan Pendidikan tempat
bertugas (tidak menjadi karyawan pabrik, perangkat desa, PNS pada selain Kemenag/Kemdiknas);
5. Bukti fisik didalam Berkas/Dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan Sertifikasi Guru Pendidikan
Agama Islam ini benar dan Absah adanya, Saya bersedia menerima sanksi dan dampak Hukum sesuai
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai Penerima Tunjuangan
Sertifikasi Tahun 2021
6. Bersedia mengembalikan ke Kas Negara apabila dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan dalam pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2021. Jika ternyata pernyataan ini
tidak benar dan atau terdapat kesalahan dalam proses pencairan dana tunjangan profesi sehingga
mengakibtkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara
tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku

…………………………….. , Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

…………………………………………
NIP. ……………………………………..