SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Status :
NUPTK :
Tempat Tugas Utama :
Alamat Tempat Tugas :
Nomor HP :
NPWP :
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Berdasarkan Surat Edaran Kepala Kantor Kementerian Agama Provinsi .............. tentang
Penyaluran TPG GBPNS nomor ................... tanggal 19 Mai 2021, dengan ini Saya
menyatakan bahwa dokumen Pemberkasan Tunjangan Profesi Guru Bukan PNS bulan
April s.d Mai 2021 dalam bentuk berkas-berkas kelengkapan TPG GBPNS, telah kami
simpan di madrasah dan jika sewaktu- waktu diminta sebagai bahan laporan
pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor internal atau eksternal, kami
bersedia untuk mengumpulkan berkas tersebut.
2. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas belajar atau prestasi siswa
3. Bersedia mengembalikan tunjangan Profesi sejumlah yang pernah saya terima ke kas
Negara jika dikemudian hari ternyata berkas serta keterangan yang saya buat untuk
kelengkapan pembayaran Tunjangan Profesi bulan Januari s.d Maret 2021 tidak benar
sehingga tidak memenuhi kriteria dan persyaratan yang diatur dalam pedoman
pelaksanaan pembayaran Tunjangan profesi bagi guru PNS dan Non PNS dilingkungan
Kementerian Agama Provinsi ..............
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggungjawab.
Jika dikemudian hari, ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama, sesuai dengan ketentuan
yang berlaku atau dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

.........,...........,............................
Mengetahui, Yang membuat Pernyataan
Kepala Madrasah

Materai
Rp. 10.000

..................... .........................