KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
Jabatan : Kepala Program ………………..
Alamat : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa barang yang kami terima sudah sesuai dengan kebutuhan dan
usulan sekolah serta spesifikasinya yang tertuang dalam Rapat Pemilihan Spesifikasi tanggal,
…………………….., adapun barang tersebut sebagai berikut :

SPESIFIKASI
NO NAMA BARANG UNIT HARGA (Rp.)
/DESKRIPSI
1

Memang benar barang-barang tersebut di atas telah kami terima dalam kondisi baik dan dapat
dioperasikan dengan baik serta saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan yang saya
buat

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………, ……………….2019
Kepala Program ……………………..
PPTK SMK ……………………………….. SMK ………………………………………

Materai 6000

………………………………………………… ................................................
NIP. ………………………………………… NIP. ……………………………………….

Mengetahui :
Kepala SMK Negeri…………

…………………………………………….
NIP. …………………………………….