Berkas Laporan Akhir Program Rehabilitasi Ruang Belajar SMP

Tahun 2019

Nama Sekolah : ........................................................................................................

Alamat/NPSN : .......................................................................................................

Provinsi : .......................................................................................................

Kabupaten/Kota : .......................................................................................................

Kecamatan : .......................................................................................................

KELENGKAPAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN

1. :
PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP4)

2. BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) :

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

3. :
MILIK NEGARA

4. FOTO-FOTO (0% s.d 100%) :

 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
( SP4 )
Tanggal:

Yang bertandatangan di bawah ini kami:

Nama : …………………………………………………………………

Jabatan : Penanggungjawab PRS SMP …………… Desa

……….………………… Kecamatan …………………………… Kabupaten/Kota
..……………………………. Provinsi..............................................

Menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan (100%) seluruh pekerjaan

Rehabilitasi ruang belajar SMP …………………………….. sesuai dengan rencana
pelaksanaan pekerjaan seperti yang tercantum pada Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor ……………………….. Tanggal ……………….
**dan Addendumnya Nomor ………………..Tanggal ………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Sekolah Selaku

Penanggungjawab PRS
SMP ...........................

Materai
Rp. 6000

………………...........
NIP.

** jika terdapat addendum dalam pelaksanaan

 <kop sekolah>

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BANTUAN PEMERINTAH REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP
SMP……………………….
KAB/KOTA………….. PROV. ………….
NOMOR.......................

Pada hari ini.................... tanggal.......................... bulan.................. tahun.................... yang

bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : Kepala Sekolah SMP………………… ......................
Alamat : Jalan …………………Desa.................... Kecamatan ..........…………………
Kabupaten/Kota ...........………………… Provinsi...............................
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Cepy Lukman Rusdiana, S.Kom

NIP : 197901312005011002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Sarana dan Prasarana
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman, Komplek Kemdikbud Senayan Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa..........................,sesuai
dengan Surat Keputusan Nomor .........................dan Perjanjian Kerjasama Nomor
.......................
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerjasama,
dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ..........................
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ..........................
c. Jumlah total sisa dana : ..........................
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan...................
sebesar................. telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
dari PIHAK KESATU berupa .....................dengan nilai...............................
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar......................
sebagai Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir.*)
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah Pejabat Pembuat Komitmen

SMP............................. Kegiatan Sarana dan Prasarana

…………………………… Cepy Lukman Rusdiana, S.Kom

NIP.197901312005011002
*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana
 FOTO PERKEMBANGAN
PEKERJAAN REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP

Nama sekolah: ………………………… Kabupaten/Kota: ………………….

Alamat: …………………………........... Provinsi: …………………...............
Kecamatan: ………………………….... Ruang:………………………….

Progress Rehabilitasi
Kondisi Awal (50%)
(0%)

Progress Rehabilitasi Hasil Rehabilitasi

(75%) (100%)

Catatan :
1. Gambar lebih dari 1 titik setiap kondisi
2. Perletakan photo menyesuaikan dengan ukuran kertas
3. Setiap Foto agar diberi penjelasan tentang nama obyek yang Rehabilitasi Ruang belajar SMP
dan kondisi saat pengambilan
foto (0%, 50%, 75% dan 100%)
 (kop surat sekolah)

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP
SMPN ……………………………..
KAB........... PROV. ............
Nomor: ...............................

Pada hari ini .....................tanggal .......................... bulan .......................... tahun dua ribu sembilan
belas, bertempat di Ruang Kantor ............................................................ telah dilaksanakan serah
terima:

1. Nama : .........................................
NIP. : .........................................
Jabatan : Kepala SMPN ...................
Alamat : ..........................................
Telepon/Hp : ........................................
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (sebagai pihak yang menyerahkan)
2. Nama : ............................................
NIP. : ............................................
Jabatan :............................................Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota ........................
Provinsi ...........
Alamat Instansi : ..............................................
Telephon/HP : ..............................................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA (sebagai pihak yang menerima)

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada pihak kedua berupa ruang hasil pelaksanaan
Rehabilitasi Ruang belajar SMP dengan nilai bantuan sebesar Rp...................... (........................)
sebagai aset negara sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Rehabilitasi Ruang belajar SMP Tahun
2018.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

stempel dan ttd stempel dan ttd

Nama jelas .....…..………… Nama jelas ..........

NIP................................... NIP ......................
 DAFTAR ASET NEGARA
SMPN ...............................

NAMA NILAI NOMINAL

NO JUMLAH KETERANGAN
RUANG/BARANG (Rp)
1

2
3
4
5
…..

Kepala SMPN ......................

stempel dan ttd

__________________________
NIP. .........................................
 KOP SURAT SEKOLAH
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA
BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP
SMP ……………………………..
KAB........... PROV. ............
Nomor : .........................................

Pada hari ini ....... tanggal ............. bulan ....... tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ………………………..................
NIP : ……………...............................
Jabatan : Kepala SMP ………………………
Alamat : ………………………………….......
Telepon/HP : ……………................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : …………………………………………………………………….

Jabatan : Ketua Yayasan ………………………….…………………….
Alamat : Jalan ……………….., Kab/Kota ………………….………., Prov.
………………………………
Telepon/HP : …………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa hasil Pelaksanaan

Rehabilitasi Ruang belajar SMP Tahun 2018 dengan nilai bantuan sebesar Rp...............................

(................................) sebagai barang milik negara untuk dicatat sebagai hibah menjadi aset

Yayasan sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Rehabilitasi Ruang belajar SMP Tahun 2018.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Stempel dan ttd Stempel dan ttd

Nama Jelas ……………. Nama Jelas …………….

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota .................

Stempel dan ttd

Nama Jelas ..................

NIP. ...............................
 DAFTAR ASET NEGARA
SMP ...............................

NAMA NILAI NOMINAL

NO JUMLAH KETERANGAN
RUANG/BARANG (Rp)
1

2
3
4
5
…..

Kepala SMP ......................

stempel dan ttd

__________________________
NIP. .........................................