Form SBP

APLIKASI PROGRAM SUMBANGAN BIAYA PENDIDIKAN APLIKASI : BARU / ULANG *

YAYASAN KESEJAHTERAAN PENSIUNAN BRI * Lingkari yg dipilih

( BEASISWA PERGURUAN TINGGI : ANAK PENSIUNAN BRI ) diisi dengan huruf cetak yang jelas

1. INFORMASI PEMOHON ( ORANG TUA ANAK DIDIK )

1.1 Nama Ayah & Nama Ibu : Ayah ...........…............................... Ibu ................................................

1.2 No Dana Pensiun & Agama : ............……............................. Agama .....................................................

1.3 Alamat Lengkap (jelas) : ............……...............................................................................................

............……...............................................................................................

1.4 No. HP / Telepon Rumah : HP ............…….................................... Telepon .....................................

1.5 Status keluarga ( Copy KK, terlampir ) K/: J/ D/ A/

1.6 Manfaat Pensiun per bulan ( terbaru ) : Rp ............................................................................

2. INFORMASI ANAK DIDIK ( MAHASISWA ) YANG IKUT PROGRAM

2.1 Nama Lengkap : ............……...............................................................................................
2.2 Tempat & Tgl. Lahir : ............……...............................................................................................
2.3 Alamat Lengkap : ............……...............................................................................................
............……...............................................................................................

2.4 No. Handphone : ............……...............................................................................................

2.5 Surat Keterangan masih aktif : dari Fakultas ybs. ( Terlampir )

3. PROGRAM PENDIDIKAN
3.1 Nama Perguruan Tinggi ( PT ) : …........................................................................................

3.2 Status Perguruan Tinggi : Negeri Swasta

3.3 Fakultas / Jurusan : ….........................................................................................

3.4 Peringkat Akreditasi (untuk PT Swasta) : A B C

3.5 Program Studi : D3 S1 Reguler S2

3.6 Semester & Tahun Ajaran : .......…..........(dengan angka) Tahun Ajaran.............................

3.7 Nilai IP dan IPK

- Nilai IP terbaru : ...................…..................... (photocopy terlampir)
- Nilai IPK terbaru
: ......................….................. (photocopy terlampir)

3.8 Alamat Perguruan Tinggi : ..........….....................................................................................

..........…....................................................................................

3.9 Nama dan Nomor HP / Telpon : Nama : ..........…………......................................................

Kabag/Staf Bidang Kemahasiswaan
No. HP / No Telpon : ..........………….....................................

4. INFORMASI REKENING TABUNGAN BRI / BANK SYARIAH INDONESIA (BSI) YANG MASIH AKTIF

4.1 Norek BRITAMA/SIMPEDES /BSI * : … : …............................................................... a/n. ..........................................

( Copy Halaman 1 buku Tab, terlampir )

4.2 Kantor Bank : BRI ( Cabang / KCP / Unit ) ; BSI* Cabang : .........…..................................................................................

….……..........., ......................20........... ........................., ..............................20…………

Perekomendasi Pemohon

PENGURUS PPBRI CABANG ………………………… Orang Tua Penerima Beasiswa

( ………………………… ) ( ………….……………… ) ( ……………….… ) ( ……………….… )