Lampiran 1:

OTORITA IBU KOTA NUSANTARA

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI TERBUKA

1. Nama lengkap sesuai KTP : ………………………………………………………………

2. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Pekerjaan : ………………………………………………………………
5. Jabatan : ………………………………………………………………
6. Pendidikan terakhir/Jurusan : ………………………………………………………………
7. NPWP : ………………………………………………………………
8. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………
No. Telp : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
9. Posisi yang dilamar : Biro Perencanaan, Organisasi, dan Kerja Sama

Biro Sumber Daya Manusia dan Hubungan Masyarakat

Biro Keuangan, Barang Milik Negara, dan Aset Dalam

Penguasaan

Biro Umum dan Pengadaan Barang/Jasa

Direktur Hukum

Direktur Kepatuhan

Direktur Pengawasan dan Audit Internal

Direktur Perencanaan Makro

Direktur Perencanaan Mikro

Direktur Pertanahan

Direktur Pengawasan, Pemantauan, dan Evaluasi

Direktur Ketentraman dan Ketertiban Umum

Direktur Pemberdayaan Masyarakat

Direktur Kebudayaan Pariwisata, dan Ekonomi Kreatif

Direktur Pengembangan Ekosistem Digital

Direktur Transformasi Hijau

Direktur Data dan Kecerdasan Buatan

Direktur Lingkungan Hidup dan Penanggulangan Bencana

Direktur Pengembangan Pemanfaatan Kehutanan dan

Sumber Daya Air

Direktur Ketahanan Pangan

Direktur Investasi dan Kemudahan Berusaha

Direktur Pendanaan

Direktur Pembiayaan

Direktur Sarana Prasarana Dasar

Direktur Sarana Prasarana Sosial

Direktur Pengelolaan Gedung, Kawasan, dan Perkotaan

Bidang Pelayanan Dasar

Lampiran 2:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. DATA PRIBADI PELAMAR

1. Nama lengkap : ………………………………………………………………

2. NIP : ………………………………………………………………
3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………
4. Umur : ………………………………………………………………
5. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
6. Agama : ………………………………………………………………
7. Status Perkawinan : ………………………………………………………………
8. Jabatan : ………………………………………………………………
9. Organisasi : ………………………………………………………………
10. Alamat Rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Fax : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………
11. Alamat Kantor : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………
Nomor Fax : ………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………

B. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami*)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………

2. Daftar Anak
NO. NAMA TGL. LAHIR L/P STATUS ANAK
C. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NAMA TAHUN TAHUN
NO. JENJANG PENDIDIKAN JURUSAN
SEKOLAH/PERGURUAN MASUK LULUS

D. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TAHUN PENYELENGGARA

E. PENGALAMAN KERJA
NO. INSTANSI JABATAN TAHUN

F. PENGHARGAAN/PRESTASI YANG DIRAIH

NO. PENGHARGAAN/PRESTASI TAHUN

G. PENGALAMAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN

NO. NAMA ORGANISASI KEMASYARAKATAN TAHUN

Demikian Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

………,…………….2022

(Materai Rp 10.000,-)

(……………………………….)
Nama Lengkap
Lampiran 3:

SURAT PERSETUJUAN
PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/NIK :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :
Kementerian/Lembaga/Instansi :
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari :
Nama :
NIP/NRP/NIK :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :
Kementerian/Lembaga/Instansi :
menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi
Terbuka Jabatan Kepala Biro/Direktur di Lingkungan Otorita Ibu Kota Nusantara dan menyetujui yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan seleksi dimaksud.

………,………………….2022
Yang membuat pernyataan,

(Materai Rp 10.000,-)

(……………………………….)
Nama Lengkap
Lampiran 4:

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara atau hukuman disiplin
berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

............., ........................ 2022

Materai 6000

(.............................................)
Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA DAN
TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT DARI PNS, PRAJURIT
TNI, ANGGOTA KEPOLISIAN RI, ATAU PEGAWAI/DIREKSI/DEWAN
KOMISARIS/BUMN/SWASTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………

Tempat dan tanggal

: …………………………………………………………………………………
lahir

Pekerjaan/Jabatan
: …………………………………………………………………………………
sekarang

Alamat tempat
: …………………………………………………………………………………
tinggal

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya saya:

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;

………,…………….2022
Yang membuat pernyataan,

(Materai Rp 10.000,-)

(……………………………….)
Nama Lengkap
Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK
DAN/ATAU ORGANISASI YANG BERNAUNG DI BAWAH PARTAI POLITIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………

Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………………

Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang dan akan menjadi anggota/pengurus partai politik
dan/atau organisasi yang berada di bawah naungan partai politik dalam dua tahun terakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak manapun dan bersedia
menerima sanksi jika saya melanggar pernyataan ini.

………,…………….2022
Yang membuat pernyataan,

(Materai Rp 10.000,-)

(……………………………….)
Nama Lengkap
 Lampiran 7

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor telepon/HP :
Alamat domisili :

dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik
atau organisasi yang bernaung di bawah partai politik dalam 5 (lima) tahun terakhir.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu
persyaratan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Kepala Biro/Direktur di Lingkungan Otorita Ibu Kota
Negara Baru Tahun 2022, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….... 2022

Materai Rp. 10.000,- & ttd

000,- & ttd

( )
 Lampiran 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP. :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh untuk jabatan
......................................* di lingkungan Otorita Ibu Kota Nusantara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu
persyaratan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Kepala Biro/Direktur di Lingkungan Otorita Ibu Kota
Nusantara Tahun 2022, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….... 2022

Materai Rp. 10.000,- & ttd

000,- & ttd

( )
NIP. ……………………………

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

 Lampiran 9

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Nomor telepon/HP :
Alamat domisili :

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk bekerja penuh untuk jabatan
......................................* di lingkungan Otorita Ibu Kota Nusantara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu
persyaratan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Kepala Biro/Direktur di Lingkungan Otorita Ibu Kota
Negara Baru Tahun 2022, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….... 2022

Materai Rp. 10.000,- & ttd

000,- & ttd

( )

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

 Lampiran 10

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP. :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan pada wilayah penyelenggaraan
organisasi Otorita Ibu Kota Nusantara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu
persyaratan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Kepala Biro/Direktur di Lingkungan Otorita Ibu Kota
Nusantara Tahun 2022, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….... 2022

Materai Rp. 10.000,- & ttd

000,- & ttd

( )
NIP. ……………………………

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar

 Lampiran 11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan/Jabatan :
Nomor telepon/HP :
Alamat domisili :

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan pada wilayah penyelenggaraan
organisasi Otorita Ibu Kota Nusantara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai salah satu
persyaratan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Kepala Biro/Direktur di Lingkungan Otorita Ibu Kota
Negara Baru Tahun 2022, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….... 2022

Materai Rp. 10.000,- & ttd

000,- & ttd

( )

*) Tuliskan pilihan jabatan yang dilamar