FAKTA INTEGRITAS

GURU NON PNS PENERIMA TUNJANGAN KHUSUS GURU (TKG)

GURU MADRASAH TAHUN 2019

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………..…………………………….................................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..…………………………….................................
NUPTK / Peg Id : ………………………..…………………………….................................
.Pendidikan Terahir : ………………………..…………………………….................................
Unit Kerja/Madrasah/RA/MD : ………………………..…………………………….................................
Alamat : ………………………..…………………………….................................
………………………..…………………………….................................
TMT Mengajar/Tugas : ………………………..…………………………….................................
Tugas saat ini sebagai : ………………………..…………………………….................................
No. HP Aktif (harus diisi) : ………………………..…………………………….................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) atau Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Intansi
Kemenag atau intstansi lain;
2. sebagai Guru Tetap Pada Madrasah Satminkal sesuai dengan Data simpatika dan tidak sedang
menerima Tunjangn Profesi Guru (TPG) Tahun 2019 ;
3. Sebagai penerima Tunjangan Khusus Guru (TKG) tahun anggaran 2019 dari Kementarian Agama
Kabupaten Tangerang akan bertanggungjawab terhadap dana Tunjangan Khusus Guru (TKG)
yang saya terima sesuai ketentuan dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
4. Dengan menerima Tunjangan Khusus Guru (TKG) tahun anggaran 2019, saya akan
meningkatkan kinerja dan atau pelayanan, khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan
kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka;

Apabila di kemudian hari di ketahui terjadi penyimpangan dan tidak sesuai dengan ketentuan
persyaratan yang ditentukan, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan dana tersebut ke KAS
NEGARA serta menerima SANKSI sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku, dan tidak melibatkan Seksi Pendidikan Madrasah dalam penyelesaiannya.

Demikian Fakta Integritas ini di buat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Tangerang, 10 Maret 2019

Kepala Madrasah Saya yang menyatakan,

( ) ( )

Ket : Mohon lampirkan Poto Copy KTP dan NPWP (jika ada) dan materai 6000 2 buah
 KOPS MADRASAH/RA/MD

SURAT PERNYATAAN
Nomor : .............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Jabatan : Kepala RA/MI/MTs/MD

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa nama-nama guru yang

tercantum dalam lampiran surat ini adalah benar guru tetap pada
Madrasah/RA/MD................................dan sampai saat ini masih aktif
mengajar serta melaksanakan tugas administrasi keguruan sesuai
bidangnya masing-masing.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan
kerugian negara, saya bersedia bertanggung jawab dan mengembalikan
kerugian tersebut ke KAS NEGARA serta menerima SANKSI sesuai
dengan ketentuan dan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Tangerang, 10 Maret 2019

Kepala Madrasah

Materai 600

(.................................)
 KOPS MADRASAH/RA/MD

Nomor :…………………..
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Usulan Guru calon penerima Tunjangn Khusus Guru (TKG) Tahun 2019

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Tangerang
Cq Kasi Pendidikan Madrasah
Di
Tangerang

Assalamuá’laikum Wr Wb
Sehubungan dengan adanya bantuan dana Hibah dari Pemerintah Daerah
Kabupaten Tangerang Tahun Anggarn 2019 untuk Tunjangan Khusus Guru
(TKG) Guru Madrasah melalui Kegiatan Pengembangan Didaktik Metodik
Guru Madrasah di lingkungan Kementerian Agama Kabupaten Tangerang.
Maka kami mengajukan usulan untuk sejumlah …. (….orang) guru aktif
yang bertugas pada Madrasah kami, sebagaimana daftar usulan terlampir.
Demikian usulan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terima kasih.
Wassalamualaikum Wr Wb.

Tangerang, 10 Maret 2019

Kepala Madrasah

………………………….

Catatan : 1. Lampiran Surat Usulan Guru

2. SK. Terahir
Di buat dalam format Excel

Rekap Per Madrasah

Lampiran Surat usulan Guru Penerim Tunjangn Khusus Guru (TKG) Tahun 2019
Nomor :………………………
Madrasah : …………………….
Jumlah : ……( Orang)

No No Nama Tempat Tgl TMT Tugas yg di Kecamatan Nama Ibu

KTP Sesuai lahir lahir Sbg ampu Kandung
KTP Guru sekarang

Tangerang, 10 Maret 2019

Kepala Madrasah

………………………….

Rekap Per KKM

Data usulan Guru calon penerima Tunjangan Khusus Guru (TKG) Tahun 2019
KKM……………….

No No Nama Tempat Tgl TMT Nama Kecamatan Nama Ibu

KTP Sesuai lahir lahir Sbg Madrasah Kandung
KTP Guru

Tangerang, 10 Maret 2019

Ketua KKM………….

………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………..…………………………….................................

Nama Ibu Kandung : ………………………..…………………………….................................

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………..…………………………….................................

NUPTK / Peg Id : ………………………..…………………………….................................

Pendidikan Tertinggi : ………………………..…………………………….................................

Program Studi/Tahun Lulus : ………………………..…………………………….................................

Unit Kerja : ………………………..…………………………….................................

Alamat : ………………………..…………………………….................................

………………………..…………………………….................................

TMT Mengajar/Tugas : ………………………..…………………………….................................

Tugas saat ini sebagai : ………………………..…………………………….................................

No. HP Aktif (harus diisi) : ………………………..…………………………….................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya aktif melaksanakan tugas sebagai pendidik Non PNS pada unit kerja tersebut
sampai dengan saat ini;

2. Bersedia dikeluarkan dari daftar penerima bantuan dana hibah tunjangn Khusus Guru
(TKG) bilamana saya pindah tugas ke lembaga/madrasah lain;

3. Apabila ternyata apa yang saya sampaikan pada point 1 (satu) tidak benar, maka saya
akan bertanggungjawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 10 Maret 2019

Yang membuat pernyataan

………………………………….
*Mohon dilampirkan poto Copy KTP dan NPWP (jika ada)