Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jabatan – Mapel yang diampu :

Unit Kerja :

Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Menyatakan bahwa :

1. Sejak diangkat menjadi Tenaga Honorer (Eks. K2) Tenaga Guru mulai tanggal
.............. sampai dengan saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara nyata dan
sah secara terus menerus;
2. Bersedia ditempatkan di Sekolah Negeri di Lingkungan Dinas Pendidikan Kabupaten
Sumenep sesuai dengan peta kebutuhan;
3. Berijazah S-1 (Strata Satu) atau D-4 (Diploma Empat);
(Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh
institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang)
4. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 59 (lima puluh sembilan)
tahun per 01 April 2019;
5. Bersedia mematuhi semua peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau
kemudian hari diketahui terdapat keterangan / data / dokumen yang tidak benar / tidak sesuai
dengan persyaratan, saya bersedia dibatalkan / digugurkan sebagai peserta Seleksi PPPK
Tahap I Kabupaten Sumenep dan akan diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Sumenep, ...................................... 2018

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6000

...........................................
Contoh Surat Penugasan

- - - - - KOP SEKOLAH - - - - -

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAH ......................................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer (Eks. K2) Tenaga Guru:

Nama :
NUPTK / NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan – Mapel yang diampu :
Unit Kerja :
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep
Alamat :
1. Sejak diangkat menjadi Tenaga Honorer (Eks. K2) Tenaga Guru mulai tanggal..............
sampai dengan saat ini masih aktif melaksanakan tugas secara nyata dan sah secara
terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer (Eks. K2) Tenaga Guru telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Sumenep, ...................................... 2018

Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah

MATERAI
6000

...........................................
Pangkat .............................
NIP. ...................................