PENGAJUAN KLAIM BPJS RAWAT JALAN SEHAT/SAKIT/RUJUKAN/RAWAT INAP

UPT. PUSKESMAS AMBUNTEN ( INDUK )

TAHUN 2016
UMUR PEMERIKSAAN FISIK TERAPI KODE KUNJUNGAN
NO NO. BPJS NAMA KELUHAN
L P TB BB TENSI RR NADI INJEKSI ORAL ICD BARU LAMA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui Penanggung Jawab P-care

Kepala UPT. Puskesmas Ambunten

dr. Hj. Ariyanis Rasdyahati, M. Kes Kadar Rusman, Amd.Kep

NIP. 19790117 200901 2 003 NIP : 19800129 200701 2 009