Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA SEKOLAH ......................................................

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer (Eks. K2) Tenaga Guru:

Nama :

Tanggal Lahir :

Pendidikan :

Formasi Jabatan :

Unit Kerja :

Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

1. Sejak diangkat menjadi Tenaga Honorer (Eks. K2) Tenaga Guru mulai tanggal..............
sampai dengan ............. melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer (Eks. K2) Tenaga Guru telah
menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka
pengadilan.

Sumenep, ...................................... 2018

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Dinas Pendidikan Kepala Sekolah
Kabupaten Sumenep
MATERAI
6000

........................................... ...........................................
Pangkat ............................. Pangkat .............................
NIP. ................................... NIP. ...................................