KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
NIP : .............................................................................................
Jabatan : Kepala MA/MTs/MI/RA ...............
Kab/Kota : ...........................................

Dengan ini menyatakan bahwa apabila satuan pendidikan yang saya pimpin
ditetapkan/dijinkan menjadi satuan pendidikan pelaksana Pembelajaran Tatap
Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka, saya menyatakan bahwa :
1. Bersedia memenuhi persyaratan dan ketentuan pelaksanaan Pembelajaran
Tatap Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka;
2. Memprioritaskan keselamatan dan kesehatan warga satuan Pendidikan;
3. Menjamin Pembelajaran Tatap Muka Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap
Muka kami selenggarakan dengan patuh terhadap penerapan protokol
kesehatan;
4. Sanggup melaporkan perkembangan pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas/Simulasi Pembelajaran Tatap Muka;
5. Apabila dalam pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka Terbatas/Simulasi
Pembelajaran Tatap Muka tidak kami laksanakan sesuai ketentuan maka
kami siap menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyatan ini kami buat dengan penuh tanggungjawab dan
selanjutnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

........................., ……….. 2021

Yang menyatakan
Kepala Madrasah

materai 10ribu

.........................................
NIP.....................................