FORMAT SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

[KOP SURAT MADRASAH]

SURAT KETERANGAN KEPALA MADRASAH

NOMOR : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Jabatan : Kepala Madrasah .........................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama – nama tersebut dibawah ini adalah benar siswa madrasah ..................... dan yang
bersangkutan ditetapkan sebagai penerima Bansos PIP (buffer) Kanwil Kemenag Provinsi Jawa
Barat Tahun 2017 :
No Nama siswa tertera di SK Kelas NISN/NISM
1
2
3
dst

2. Nama – nama diatas tidak sedang menerima manfaat bantuan sosial PIP Tahap 1 dan/atau
Tahap 2 Tahun Anggaran 2017 yang disalurkan melalui DIPA Pusat atau DIPA Kankemenag
Kabupaten Kuningan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di bank penyalur.

Kuningan, ............................. 2017

Kepala Madrasah,

......................................
NIP. ...............................
FORMAT SPTJM PENCAIRAN BANSOS PIP SECARA KOLEKTIF TAHUN ANGGARAN 2017

[KOP SURAT MADRASAH]

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM)

PENCAIRAN BANSOS PIP SECARA KOLEKTIF TAHUN ANGGARAN 2017
NOMOR : ..................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................
Nama Madrasah : .........................................
Alamat : .........................................
Kab/Kota : .........................................
Provinsi : .........................................

Dengan ini menyatakan :

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP secara kolektif sejumlah ....... siswa
dengan dana sebesar Rp. .............. di madrasah saya sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP
sebagaimana daftar siswa terlampir;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan /memberikan dana kepada siswa penerima
dana PIP sesuai surat kuasa pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja
setelah pencairan dana kolektif dilakukan;
3. Bertanggung jawab sepenuhnya bahwa nama – nama siswa sebagaimana terlampir adalah
benar siswa ......................... dan yang bersangkutan tidak sedang menerima manfaat bantuan
sosial PIP Tahap 1 dan/atau Tahap 2 Tahun Anggaran 2017 yang disalurkan melalui DIPA Pusat
atau DIPA Kankemenag Kabupaten Kuningan;
4. Apabila dikemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab .

Mengetahui, Kuningan, ............................. 2017

Ketua Komite Madrasah/Yayasan Kepala Madrasah,

Materai/tanda tangan dan stempel

............................. ......................................
NIP. .............................. NIP. ...............................