FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMP SWASTA BADRUL ULUM

NPSN : 10110627

Nama Bangunan : TOILET LAKI-LAKI

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Kutacane-Blangkejeren desa Lawe Mengkudu Kecamatan ketambe kabupaten aceh Tenggara Provinsi Aceh

Kabupaten/Kota : Kabupaten Aceh Tenggara Provinsi Aceh

Koordinat : 3.6142363169457967, 97.73010425786755

Luas Bangunan : 54 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat MASSA BANGUNAN
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 / RUANGAN
Ringan Berat TOTAL
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Tidak ada kerusakan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12,00% 0,00%

Kolom unit 7 Tidak ada kerusakan 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 10,00% 0,00%

Balok unit 5 Tidak ada kerusakan 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 8,00% 0,00%

Atap % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 7,00% 3,50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 21,50% 18,28%

Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 10,00% 8,50%

Lantai % 100 30% 70% 0,00 0,14 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14% 14,50% 2,03%

Kusen unit 6 6 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,00% 0,85%

Pintu unit 3 3 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,50% 0,75%

Jendela unit 3 3 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%

Finishing Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 3,00% 2,55%
Finishing Dinding % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 4,00% 3,40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan 85% 1,00% 0,85%
lebih dari 65 % dari instalasi baru
Pompa –pompa rusak total, motor terbakar, di banyak tempat terbuka dan
Instalasi Air Bersih Estimasi tutup pipa-pipa bocor keran-keran tidak berfungsi, sehingga perbaikan 85% 1,00% 0,85%
instalasi perlu menyeluruh, dengan perkiraan biaya lebih dari 65% dari biaya
Drainase Limbah m1 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,50% 1,28%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
46,23%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(MHD. THAHIR,S.Pd)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab. Aceh Tenggara

(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Kab.Aceh Tenggara

(JULKIFLI, S.Pd, M.Pd)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung