FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMA Islam Sudirman Bringin

NPSN : 20320372

Nama Bangunan : Ruang Ibadah

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Diponegoro No.8 Bringin

Kabupaten/Kota : Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah

Koordinat : Lat -7.251958 / Long 110.524463

Luas Bangunan : 53 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 10 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 10.00% 7.00%

Balok unit 4 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 8.00% 5.60%

Atap % 100 90% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.63 0.00 0.00 63% 7.00% 4.41%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 50% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 35% 21.50% 7.53%

Plafond % 100 95% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.67 0.00 0.00 67% 10.00% 6.65%

Lantai % 100 30% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.21 0.00 0.00 21% 14.50% 3.05%

Kusen unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.00% 0.70%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%

Jendela unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 2.00% 1.40%

Finishing Plafond % 100 85% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60 0.00 0.00 60% 3.00% 1.79%
Finishing Dinding % 100 70% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.49 0.00 0.00 49% 4.00% 1.96%
Finishing Kusen & Pintu % 100 85% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60 0.00 0.00 60% 2.00% 1.19%
 Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian besar armature rusak, sehingga biaya 70% 1.00% 0.70%
perbaikan 50-65 % dari instalasi baru
Sebagian besar pompa, sebagian besar motor terbakar, pipa utama bocor
Instalasi Air Bersih Estimasi namun ditempat terbuka, beberapa keran tidak berfungsi, sehingga biaya 70% 1.00% 0.70%
perbaikan 50-65% dari biaya instalasi baru
Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.50% 1.28%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
44.99%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung