FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN MIHU 1

NPSN : 30303797

Nama Bangunan : Ruang Kelas 1

NUP (No Urut Perolehan) : 15

Alamat : Kecamatan Juai

Kabupaten/Kota : Kabupaten Balangan Provinsi

Koordinat : -2.222668, 115.623046

Luas Bangunan : 71.2 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 14 10 4 0.00 0.00 0.00 0.14 0.00 0.00 0.00 14% 10.00% 1.43%

Balok unit 5 5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 7.00% 3.50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 21.50% 7.53%

Plafond % 100 60% 40% 0.00 0.00 0.00 0.30 0.28 0.00 0.00 58% 10.00% 5.80%

Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 14.50% 7.25%

Kusen unit 7 7 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.00% 0.50%

Pintu unit 2 2 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.50% 0.75%

Jendela unit 18 16 2 0.00 0.00 0.00 0.44 0.00 0.09 0.00 54% 2.00% 1.08%

Finishing Plafond % 100 60% 40% 0.00 0.00 0.00 0.30 0.28 0.00 0.00 58% 3.00% 1.74%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 4.00% 1.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 90% 10% 0.00 0.00 0.00 0.45 0.00 0.09 0.00 54% 2.00% 1.07%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN 32.04%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN MIHU 1

NPSN : 30303797

Nama Bangunan : Ruang Kelas 2

NUP (No Urut Perolehan) : 15

Alamat : Kecamatan Juai

Kabupaten/Kota : Kabupaten Balangan Provinsi

Koordinat : -2.222668, 115.623046

Luas Bangunan : 71.2 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 10 7 3 0.00 0.00 0.00 0.15 0.00 0.00 0.00 15% 10.00% 1.50%

Balok unit 4 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 7.00% 3.50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 21.50% 7.53%

Plafond % 100 50% 50% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.35 0.00 0.00 60% 10.00% 6.00%

Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 14.50% 7.25%

Kusen unit 7 7 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.00% 0.50%

Pintu unit 2 2 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.50% 0.75%

Jendela unit 18 15 3 0.00 0.00 0.00 0.42 0.00 0.14 0.00 56% 2.00% 1.12%

Finishing Plafond % 100 50% 50% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.35 0.00 0.00 60% 3.00% 1.80%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 4.00% 1.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 80% 20% 0.00 0.00 0.00 0.40 0.00 0.17 0.00 57% 2.00% 1.14%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN 32.48%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN MIHU 1

NPSN : 30303797

Nama Bangunan : Ruang Kelas 3

NUP (No Urut Perolehan) : 15

Alamat : Kecamatan Juai

Kabupaten/Kota : Kabupaten Balangan Provinsi

Koordinat : -2.222668, 115.623046

Luas Bangunan : 71.2 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 7 5 2 0.00 0.00 0.00 0.14 0.00 0.00 0.00 14% 10.00% 1.43%

Balok unit 4 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 7.00% 3.50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 21.50% 7.53%

Plafond % 100 40% 60% 0.00 0.00 0.00 0.20 0.42 0.00 0.00 62% 10.00% 6.20%

Lantai % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 14.50% 7.25%

Kusen unit 6 6 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.00% 0.50%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.50% 0.75%

Jendela unit 18 15 3 0.00 0.00 0.00 0.42 0.00 0.14 0.00 56% 2.00% 1.12%

Finishing Plafond % 100 40% 60% 0.00 0.00 0.00 0.20 0.42 0.00 0.00 62% 3.00% 1.86%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 4.00% 1.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 80% 20% 0.00 0.00 0.00 0.40 0.00 0.17 0.00 57% 2.00% 1.14%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN 32.67%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN MIHU 1

NPSN : 30303797

Nama Bangunan : Ruang Kelas 4

NUP (No Urut Perolehan) : 15

Alamat : Kecamatan Juai

Kabupaten/Kota : Kabupaten Balangan Provinsi

Koordinat : -2.222668, 115.623046

Luas Bangunan : 66.75 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 10 10 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 4 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 7.00% 3.50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 21.50% 7.53%

Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 10.00% 5.00%

Lantai % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 14.50% 0.00%

Kusen unit 7 7 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.00% 0.35%

Pintu unit 2 2 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.50% 0.53%

Jendela unit 16 16 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 2.00% 0.70%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 3.00% 1.50%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 4.00% 1.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 2.00% 0.70%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN 21.20%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN MIHU 1

NPSN : 30303797

Nama Bangunan : Ruang Kelas 5

NUP (No Urut Perolehan) : 15

Alamat : Kecamatan Juai

Kabupaten/Kota : Kabupaten Balangan Provinsi

Koordinat : -2.222668, 115.623046

Luas Bangunan : 66.75 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 7 7 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 3 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 7.00% 3.50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 21.50% 7.53%

Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 10.00% 5.00%

Lantai % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 14.50% 0.00%

Kusen unit 7 7 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.00% 0.35%

Pintu unit 2 2 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.50% 0.53%

Jendela unit 16 16 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 2.00% 0.70%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 3.00% 1.50%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 4.00% 1.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 2.00% 0.70%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN 21.20%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN MIHU 1

NPSN : 30303797

Nama Bangunan : Ruang Kelas 6

NUP (No Urut Perolehan) : 15

Alamat : Kecamatan Juai

Kabupaten/Kota : Kabupaten Balangan Provinsi

Koordinat : -2.222668, 115.623046

Luas Bangunan : 66.75 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12.00% 0.00%

Kolom unit 7 7 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 10.00% 0.00%

Balok unit 3 3 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Atap % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 7.00% 3.50%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 21.50% 7.53%

Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 10.00% 5.00%

Lantai % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 14.50% 0.00%

Kusen unit 8 8 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.00% 0.35%

Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.50% 0.53%

Jendela unit 16 15 1 0.00 0.00 0.33 0.00 0.00 0.05 0.00 38% 2.00% 0.76%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 3.00% 1.50%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 4.00% 1.40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 2.00% 0.70%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN 21.26%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)