NPSN : 40303446
Lantai % 100 30% 0.00 0.00 0.00 0.15 0.00 0.00 0.00 15% 14.50% 2.18%
Kusen unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.00% 0.00%
Pintu unit 1 28 0.00 0.00 0.00 14.00 0.00 0.00 0.00 1400% 1.50% 21.00%
Jendela unit 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%
Finishing Plafond % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 3.00% 0.00%
Finishing Dinding % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 4.00% 0.00%
Finishing Kusen & Pintu % 100 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sehingga armature rusak ringan, sehingga biaya 35% 1.00% 0.35%
perbaikan 10-25% dari biaya instalasi baru
Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%
Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Rusak Berat 70.46%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)