NPSN : 10810677
Alamat : Jl. Poros 39, kampung Gunung Tapa Udik, kec. Gedung Meneng
Lantai % 100 40% 0.00 0.00 0.00 0.20 0.00 0.00 0.00 20% 14.50% 2.90%
Kusen unit 4 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 1.00% 0.85%
Pintu unit 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%
Jendela unit 9 6 0.00 0.00 0.00 0.00 0.47 0.00 0.00 47% 2.00% 0.93%
Finishing Plafond % 100 65% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.55 0.00 55% 3.00% 1.66%
Finishing Dinding % 100 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.68 0.00 68% 4.00% 2.72%
Finishing Kusen & Pintu % 100 70% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.60 0.00 60% 2.00% 1.19%
Material, dimensi, dan konstruksi jaringan listrik diindikasi tidak sesuai
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila ada, 100% 1.00% 1.00%
Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Material, dimensi, dan konstruksi sistem penyediaan air diindikasi tidak
Instalasi Air Bersih Estimasi sesuai dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila 100% 1.00% 1.00%
ada, Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 1.00 100% 1.50% 1.50%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Rusak Berat 39.59%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)