FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN Melayu

NPSN : 30300471

Nama Bangunan : Bangunan A

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Melayu Ulu RT 02, Martapura Timur

Kabupaten/Kota : Kabupaten Banjar Provinsi Kalimantan Selatan

Koordinat : -3.394957, 114.843555

Luas Bangunan : 4 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik 0% 12,00% 0,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 18 tidak membahayakan keselamatan 18 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 10,00% 5,00%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 10 tidak membahayakan keselamatan 2 2 6 0,00 0,00 0,07 0,30 0,00 0,00 0,00 37% 8,00% 2,96%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 50% 25% 0,00 0,00 0,18 0,13 0,00 0,00 0,00 30% 7,00% 2,10%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 30% 15% 0,00 0,00 0,00 0,15 0,11 0,00 0,00 26% 21,50% 5,48%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 25% 75% 0,00 0,00 0,09 0,38 0,00 0,00 0,00 46% 10,00% 4,63%

Lantai % 100 25% 75% 0,00 0,00 0,09 0,38 0,00 0,00 0,00 46% 14,50% 6,71%

Kusen unit 2 2 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,00% 0,50%

Pintu unit 2 2 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 1,50% 0,75%

Jendela unit 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 2,00% 0,00%

Finishing Plafond % 100 25% 75% 0,00 0,00 0,09 0,38 0,00 0,00 0,00 46% 3,00% 1,39%
Finishing Dinding % 100 25% 75% 0,00 0,00 0,09 0,38 0,00 0,00 0,00 46% 4,00% 1,85%
Finishing Kusen & Pintu % 100 25% 75% 0,00 0,00 0,09 0,38 0,00 0,00 0,00 46% 2,00% 0,93%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1,00% 0,20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20% 1,00% 0,20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 1 2 0,00 0,00 0,00 1,00 0,00 0,00 0,00 100% 1,50% 1,50%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 34,19%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

Faturrahman, S.T

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

Rahmah, ST

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

Mahriansyah, ST

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung