FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN 03 SEGEDONG

NPSN : 30101502

Nama Bangunan : Ruang Kelas

NUP (No Urut Perolehan) : 2010

Alamat : Jl. Kebun Jeruk Sungai Purun Besar

Kabupaten/Kota : Kabupaten Mempawah Provinsi Kalimantan Barat

Koordinat : 0.206526,109.178506

Luas Bangunan : 48 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan 35% 12.00% 4.20%
1/250 L
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 10 tidak membahayakan keselamatan 5 5 0.00 0.00 0.18 0.25 0.00 0.00 0.00 43% 10.00% 4.25%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 4 tidak membahayakan keselamatan 2 2 0.00 0.00 0.18 0.25 0.00 0.00 0.00 43% 8.00% 3.40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 60% 40% 0.00 0.00 0.21 0.20 0.00 0.00 0.00 41% 7.00% 2.87%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 50% 50% 0.00 0.00 0.18 0.25 0.00 0.00 0.00 43% 21.50% 9.14%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 60% 40% 0.00 0.00 0.21 0.20 0.00 0.00 0.00 41% 10.00% 4.10%

Lantai % 100 40% 60% 0.00 0.00 0.14 0.30 0.00 0.00 0.00 44% 14.50% 6.38%

Kusen unit 2 2 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.00% 0.35%

Pintu unit 2 2 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.50% 0.53%

Jendela unit 2 2 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 2.00% 0.00%

Finishing Plafond % 100 60% 40% 0.00 0.00 0.21 0.20 0.00 0.00 0.00 41% 3.00% 1.23%
Finishing Dinding % 100 60% 40% 0.00 0.00 0.21 0.20 0.00 0.00 0.00 41% 4.00% 1.64%
Finishing Kusen & Pintu % 100 60% 40% 0.00 0.00 0.21 0.20 0.00 0.00 0.00 41% 2.00% 0.82%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1.00% 0.20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20% 1.00% 0.20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 1 1 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.50% 0.75%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 40.05%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung