NPSN : 40103264
Nama Bangunan : Bangunan A (4 Ruang: Kelas 1, Kelas 2, Kelas 3 dan Ruang Guru Sementara)
Alamat : Jln. Opo Worang no. 24, Lingkungan 4, Kelurahan Kayawu, Kecamatan Tomohon Utara, Kota Tomohon
Pintu unit 3 3 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50%
Jendela unit 8 1 7 0.00 0.00 0.04 0.44 0.00 0.00 0.00 48%
Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70%
Finishing Kusen & Pintu % 100 50% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 25%
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 4 0 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70%
TOTAL NILAI KERUSAK
Hitung Kerusakan
MASSA BANGUNAN / RUANG
Ringan
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang
Berat
TIM
Petug
(....................
MEN
Dinas PU K
(....................
MEN
Dinas Kebud
Kab/K
(....................
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
TINGKAT
KERUSAKAN
BOBOT KOMPONEN THD
KOMPONEN MASSA
BANGUNAN /
RUANGAN
(22) (23)
12.00% 4.20%
10.00% 4.50%
8.00% 5.60%
7.00% 2.45%
21.50% 4.52%
10.00% 6.93%
14.50% 0.00%
1.00% 0.00%
1.50% 0.75%
2.00% 0.96%
3.00% 2.10%
4.00% 2.80%
2.00% 0.50%
1.00% 0.00%
1.00% 0.20%
1.50% 1.05%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
36.56%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
: ≤ 30%
: > 30% - 45%
: > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)