FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SDN 01 PUTUSSIBAU

NPSN : 30103035

Nama Bangunan : Gedung 2 Kelas 5a,5b,6a,6c

NUP (No Urut Perolehan) : 1982

Alamat : Jl. Merdeka No.2 Putusibau Utara

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kapuas Hulu Provinsi Kalimantan Barat

Koordinat : Lintang 0.8581 / Bujur 112.9265

Luas Bangunan : 270 m2 Jumlah Lantai :

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen
Tdk
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai /
Rusak Ringan Sedang Berat
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Tidak ada kerusakan Pondasi diindikasi dalam kondisi baik

Ada kerusakan, namun diindikasi

Kolom unit 58 tidak membahayakan keselamatan 50 8
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 35 tidak membahayakan keselamatan 30 5
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 15% 25% 30% 30%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 15% 40% 25% 20%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 15% 30% 35% 20%

Lantai % 100 15% 35% 30% 20%

Kusen unit 22 10 10 2

Pintu unit 4 4

Jendela unit 42 10 20 10 2

Finishing Plafond % 100 15% 40% 40% 5%

Finishing Dinding % 100 15% 40% 40% 5%
Finishing Kusen & Pintu % 100 15% 40% 40% 5%
 3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik

Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran

Instalasi Air Bersih Estimasi kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 10-25% dari biaya instalasi
baru
Drainase Limbah m1 1

Hitung Kerusakan

SKETSA DENAH BANGUNAN

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
Jumlah Lantai : 1

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN

TINGKAT
KERUSAKAN
BOBOT
KOMPONEN THD
KOMPONEN
MASSA BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 / RUANGAN
TOTAL
0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

0% 12.00% 0.00%

0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 10.00% 0.48%

0.00 0.00 0.05 0.00 0.00 0.00 0.00 5% 8.00% 0.40%

0.00 0.00 0.09 0.15 0.21 0.00 0.00 45% 7.00% 3.13%

0.00 0.00 0.14 0.13 0.14 0.00 0.00 41% 21.50% 8.71%

0.00 0.00 0.11 0.18 0.14 0.00 0.00 42% 10.00% 4.20%

0.00 0.00 0.12 0.15 0.14 0.00 0.00 41% 14.50% 5.98%

0.00 0.00 0.16 0.05 0.00 0.00 0.00 20% 1.00% 0.20%

0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 0.00 0.00 35% 1.50% 0.53%

0.00 0.00 0.17 0.12 0.03 0.00 0.00 32% 2.00% 0.64%

0.00 0.00 0.14 0.20 0.04 0.00 0.00 38% 3.00% 1.13%
0.00 0.00 0.14 0.20 0.04 0.00 0.00 38% 4.00% 1.50%
0.00 0.00 0.14 0.20 0.04 0.00 0.00 38% 2.00% 0.75%
 0% 1.00% 0.00%

35% 1.00% 0.35%

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%

TOTAL NILAI KERUSAKAN 28.00%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Ringan

Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)