FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : TK AN NUR

NPSN : 20….

Nama Bangunan : Ruang Kelas

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Timur Barat

Kabupaten/Kota : Kabupaten Provinsi

Koordinat :

Luas Bangunan : 100 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen KOMPONEN THD
Tdk KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada / RUANGAN
TOTAL
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% 12.00% 2.40%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan yang diindikasi
Kolom unit 8 membahayakan keselamatan 6 2 0.00 0.00 0.00 0.13 0.00 0.00 0.00 13% 10.00% 1.25%
pemanfaatan ruang/bangunan

Balok unit 5 Tidak ada kerusakan 5 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 8.00% 0.00%

Ada kerusakan, namun diindikasi

Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 28% 0.00 0.00 0.10 0.00 0.00 0.00 0.00 10% 7.00% 0.69%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan yang diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 membahayakan keselamatan 45% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.32 0.00 0.00 32% 21.50% 6.77%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 80% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.68 0.00 68% 10.00% 6.80%

Lantai % 100 65% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.46 0.00 0.00 46% 14.50% 6.60%

Kusen unit 4 2 2 0.00 0.00 0.18 0.25 0.00 0.00 0.00 43% 1.00% 0.43%

Pintu unit 2 1 1 0.00 0.00 0.00 0.25 0.35 0.00 0.00 60% 1.50% 0.90%

Jendela unit 4 2 2 0.00 0.00 0.18 0.25 0.00 0.00 0.00 43% 2.00% 0.85%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.85 0.00 85% 3.00% 2.55%
Finishing Dinding % 100 35% 0.00 0.00 0.00 0.18 0.00 0.00 0.00 18% 4.00% 0.70%
Finishing Kusen & Pintu % 100 35% 0.00 0.00 0.00 0.18 0.00 0.00 0.00 18% 2.00% 0.35%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Instalasi Air Bersih Estimasi Sistem penyediaan air dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Drainase Limbah m1 1 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.50% 0.00%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Rusak Berat 30.28%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN =
Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)