FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SD INPRES KAYAWU

NPSN : 40103264

Nama Bangunan : Bangunan B (3 Ruang: Kelas 4, Kelas 5, Kelas 6)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jln. Opo Worang no. 24, Lingkungan 4, Kelurahan Kayawu, Kecamatan Tomohon Utara, Kota Tomohon

Kabupaten/Kota : Kota Tomohon Provinsi Sulawesi Utara

Koordinat :

Luas Bangunan : 450.23 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Komponen
Tdk KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Sangat Sangat Tdk Sesuai /
Rusak Ringan Sedang Berat 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat Tdk Ada
TOTAL RUANGAN
BANGUNAN
1 2 3 4 5 6 7 0.00 0.20 0.35 0.50 0.70 0.85 1.00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Ada kerusakan, namun diindikasi
Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi tidak membahayakan keselamatan 35% 12.00% 4.20%
1/250 L
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Kolom unit 15 tidak membahayakan keselamatan 5 10 0.00 0.00 0.12 0.33 0.00 0.00 0.00 45% 10.00% 4.50%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Balok unit 15 tidak membahayakan keselamatan 15 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 8.00% 5.60%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
Atap % 100 tidak membahayakan keselamatan 50% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.35 0.00 0.00 35% 7.00% 2.45%
pemanfaatan ruang/bangunan
Ada kerusakan, namun diindikasi
2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 tidak membahayakan keselamatan 30% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.21 0.00 0.00 21% 21.50% 4.52%
pemanfaatan ruang/bangunan
Plafond % 100 99% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.69 0.00 0.00 69% 10.00% 6.93%

Lantai % 100 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 14.50% 0.00%

Kusen unit 15 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0% 1.00% 0.00%

Pintu unit 3 3 0.00 0.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.00 50% 1.50% 0.75%

Jendela unit 8 1 7 0.00 0.00 0.04 0.44 0.00 0.00 0.00 48% 2.00% 0.96%

Finishing Plafond % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 3.00% 2.10%
Finishing Dinding % 100 100% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 4.00% 2.80%
Finishing Kusen & Pintu % 100 50% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.00 0.00 0.00 25% 2.00% 0.50%

3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi Jaringan listrik dalam kondisi baik 0% 1.00% 0.00%

Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20% 1.00% 0.20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 4 0 4 0.00 0.00 0.00 0.00 0.70 0.00 0.00 70% 1.50% 1.05%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 36.56%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(.................................................)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(.................................................)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(.................................................)

Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :

BANGUNAN TERKENA DAMPAK GEMPA BUMI ...............................................................................

FORMULIR II TANGGAL SURVEI : KECAMATAN :
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN 2018 .......... AGUSTUS 2018 ........................................
Nama Instansi/Pemilik Bangunan :
Nama Bangunan :
Alamat :
Koordinat : (x) (y) (diisi dengan format desimal)
Luas Bangunan : m2 Jumlah Lantai :
Tipe Bangunan : Semi Permanen/Permanen (coret yang tidak sesuai)
BOBOT
Terhadap Bobot Tingkat Hasil
NO Komponen Bangunan Sub Komponen
Seluruh Bangunan Maksimum Kerusakan *) Kerusakan
(%) (%) (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) f = (4) x (6)
1 PONDASI Pondasi 10.00 15 0.00 0.00
2 STRUKTUR Kolom, Balok, dan Pelat 29.00 30 0.00 0.00
N>30 rusak berat
3 ATAP Rangka Atap 8.00 30 0.00 0.00
Penutup Atap 2.00 100 0.00 0.00
4 PLAFOND Rangka Langit-langit 3.50 100 10.00 0.35
Penutup Langit-langit 4.50 100 10.00 0.45
5 DINDING Batu bata/Partisi 4.50 100 10.00 0.45
1 Rusak Ringan Plesteran 1.75 100 10.00 0.18
0 Tidak Rusak Kaca 1.25 100 10.00 0.13
0 Tidak Rusak Pintu 1.00 100 10.00 0.10
0 Tidak Rusak Kusen 1.50 100 10.00 0.15
6 LANTAI Penutup Lantai 10.00 100 10.00 1.00
7 UTILITAS Instalasi Listrik 5.00 100 10.00 0.50
0 Tidak Rusak Instalasi Air 1.50 100 10.00 0.15
0 Drainase Limbah 1.50 100 10.00 0.15
8 FINISHING Finishing Struktur 1.00 100 10.00 0.10
Finishing Langit-langit 4.00 100 10.00 0.40
Finishing Dinding 6.00 100 10.00 0.60
Finishing Kusen/Pintu 4.00 100 10.00 0.40
Jumlah 100.00 5.10
Tingkat Kerusakan Rusak Ringan
Ket : *) Diisi sesuai tingkat kerusakan dengan range 0 - 100 %
SKETSA DENAH BANGUNAN
Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30%
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%

TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1

(.................................................)

PETUGAS SURVEI 2

(.................................................)

CATATAN PETUGAS SURVEI 3

(.................................................)