NPSN : 20234455
Lantai % 100 55% 40% 0.00 0.00 0.19 0.20 0.00 0.00 0.00 39% 14.50% 5.69%
Kusen unit 18 7 4 7 0.00 0.08 0.08 0.19 0.00 0.00 0.00 35% 1.00% 0.35%
Pintu unit 3 1 2 0.00 0.00 0.12 0.33 0.00 0.00 0.00 45% 1.50% 0.68%
Jendela unit 15 4 5 6 0.00 0.05 0.12 0.20 0.00 0.00 0.00 37% 2.00% 0.74%
Finishing Plafond % 100 50% 25% 0.00 0.00 0.00 0.25 0.18 0.00 0.00 43% 3.00% 1.28%
Finishing Dinding % 100 45% 30% 0.00 0.00 0.00 0.23 0.21 0.00 0.00 44% 4.00% 1.74%
Finishing Kusen & Pintu % 100 30% 25% 0.00 0.00 0.11 0.13 0.00 0.00 0.00 23% 2.00% 0.46%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga biaya 20% 1.00% 0.20%
perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran
Instalasi Air Bersih Estimasi kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 10-25% dari biaya instalasi 35% 1.00% 0.35%
baru
Drainase Limbah m1 24 10 5 7 0.00 0.00 0.15 0.10 0.20 0.00 0.00 45% 1.50% 0.68%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hitung Kerusakan 35.38%
MASSA BANGUNAN / RUANGAN=
Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI :
Petugas Survey
(.................................................)
MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*
(.................................................)
MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi
(.................................................)
Note :
* : Dinas PU/Dinas yang menangani Bangunan Gedung
FORMULIR SURVEI KODE SURVEI : KAB./KOTA :
TIM SURVEI :
PETUGAS SURVEI 1
(.................................................)
PETUGAS SURVEI 2
(.................................................)
(.................................................)