FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMP N 8 SATAP WOJA

NPSN : 50220497

Nama Bangunan : BANGUNAN "A" ( RUANG KELAS 8 dan KELAS 9 )

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Dusun Woja Bawah

Kabupaten/Kota : Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat

Koordinat : -86372 118.3614

Luas Bangunan : 128 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat MASSA BANGUNAN
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Penurunan merata pada seluruh struktur bangunan 20% 12,00% 2,40%

Kolom unit 21 0 6 6 9 0 0 0 0,00 0,06 0,10 0,21 0,00 0,00 0,00 37% 10,00% 3,71%

Balok unit 8 0 1 4 3 0 0 0 0,00 0,03 0,18 0,19 0,00 0,00 0,00 39% 8,00% 3,10%

Atap % 100 0% 20% 30% 45% 5% 0% 0% 0,00 0,04 0,11 0,23 0,04 0,00 0,00 41% 7,00% 2,84%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 0% 35% 25% 40% 0% 0% 0% 0,00 0,07 0,09 0,20 0,00 0,00 0,00 36% 21,50% 7,69%

Plafond % 100 0% 20% 10% 55% 15% 0% 0% 0,00 0,04 0,04 0,28 0,11 0,00 0,00 46% 10,00% 4,55%

Lantai % 100 0% 40% 0% 55% 0% 5% 0% 0,00 0,08 0,00 0,28 0,00 0,04 0,00 40% 14,50% 5,76%

Kusen unit 12 4 1 1 6 0 0 0 0,00 0,02 0,03 0,25 0,00 0,00 0,00 30% 1,00% 0,30%

Pintu unit 2 0 0 1 1 0 0 0 0,00 0,00 0,18 0,25 0,00 0,00 0,00 43% 1,50% 0,64%

Jendela unit 22 0 8 3 9 2 0 0 0,00 0,07 0,05 0,20 0,06 0,00 0,00 39% 2,00% 0,78%

Finishing Plafond % 100 0% 25% 30% 45% 0% 0% 0% 0,00 0,05 0,11 0,23 0,00 0,00 0,00 38% 3,00% 1,14%
Finishing Dinding % 100 0% 35% 15% 50% 0% 0% 0% 0,00 0,07 0,05 0,25 0,00 0,00 0,00 37% 4,00% 1,49%
Finishing Kusen & Pintu % 100 0% 36% 14% 50% 0% 0% 0% 0,00 0,07 0,05 0,25 0,00 0,00 0,00 37% 2,00% 0,74%
Sebagian kecil komponen dari panel-panel LP rusak, ada sedikit jalur
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi kabel instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak ringan, sehingga 20% 1,00% 0,20%
biaya perbaikan kurang dari 10% dari biaya instalasi baru
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai, keran-
Instalasi Air Bersih Estimasi keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20% 1,00% 0,20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 36 6 12 18 0 0,00 0,07 0,00 0,25 0,00 0,00 0,00 32% 1,50% 0,48%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
36,01%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan

Ringan : ≤ 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN Sedang : > 30% - 45%

Berat : > 45%

TIM SURVEI :
Petugas Survey

(Muslimin)

MENYETUJUI
Dinas PU Kab/Kota/Provinsi*

(Wahidin, S.T)

MENGETAHUI
Dinas Kebudayaan Pendidikan
Kab/Kota/Provinsi

(NURDIN, M.A.p)