MONITORING PELAKSANAAN

SISTEM MANAJEMEN LINGKUNGAN

Unit Kerja : KONTRAKTOR

Nama Paket : Preservasi Jln Balibunga-Madap Rama-Bts. Kab. Dompu-Hu'u
Pemeriksaaan Ke : 1
Tanggal : 15/06/2019
Kontraktor : PT. RANGGA EKA PRATAMA
KONTRAKTOR
PENILAIAN Keterangan /
No Uraian Output Produk (Bukti Kerja)
Penjelasan
Y/T Nilai

D KONTRAKTOR 11,67

1 Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH) -

Kontraktor menerima salinan Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- Salinan dokumen (AMDAL, UKL- UPL,
1,1 T 0
UPL, DELH, DPLH) dari PPK, Satker PJN DELH, DPLH)

Penyedia Jasa/Kontraktor menerima penjelasan terkait isi Tidak adan notulensi

Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH) dari PPK, rapat PCM Penjelasan mengenai isi dokumen
1,2 T 0
Satker PJN sebelum Rapat Pra Pelaksanaan Kontrak/Pre (AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH)
Construction Meeting (PCM)

Dokumen Rencana Kerja Pengelolaan dan Pemantauan

2 40
Lingkungan (RKPPL)

Kontraktor membuat dan menyusun RKPPL berdasarkan

2,1 rekomendasi dan isi Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL, Y 1 Dokumen RKPPL
DELH, DPLH)

2,2 Format RKPPL telah sesuai dengan format yang ada T 0 ok

Kontraktor menerima undangan pelaksanaan PCM yang membahas

2,3 RKPPL yang disusun berdasarkan rekomendasi dan isi Dokumen Y 1 Salinan undangan PCM dari PPK
Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL, DELH, DPLH)

Dibuat Berita Acara PCM yang meliputi antara lain Dokumen RKPPL
Belum tanda tangan
dan ditandatangani oleh para pihak (PPK di Satker PJN, Unsur Berita acara PCM dan bukti
2,4 T 0 pemeriksa dan
Perencana, Konsultan Supervisi (jika ada) dan Kontraktor) dengan pengesahan RKPPL
tanggal pengesahan dibuat sesuai waktu pelaksanaan PCM
pengesah

Kontraktor menerima RKPPL yang disusun berdasarkan

rekomendasi dan isi Dokumen Lingkungan (AMDAL, UKL- UPL,
2,5 T 0 Bukti DOkumen RKPPL
DELH, DPLH) yang telah disahkan para pihak (PPK di Satker PJN,
Unsur Perencana, Konsultan Supervisi (jika ada) dan Kontraktor)

3 Pengujian Baku Mutu Lingkungan 0

Apakah terdapat item pembayaran 1.17 "Pengamanan Lingkungan

Hidup" sesuai Spesifikasi Umum 2010 Rev. 3 pada Dokumen T 0
Kontrak ? (tidak masuk dalam penilaian)
3,1
Apakah pengujian baku mutu lingkungan berupa uji kualitas air,
T 0 Bukti uji baku mutu lingkungan
udara, kebisingan, dan getaran (jika diperlukan) telah dilakukan?

Jika jawaban no.3.1 adalah ya, apakah pengujian baku mutu

3,2 lingkungan berupa uji kualitas air, udara, kebisingan, dan getaran 0
(jika diperlukan) dilaksanakan :
Bukti uji baku mutu lingkungan pra
3.2.1 Pra Konstruksi T 0
konstruksi
Bukti uji baku mutu lingkungan masa
3.2.2 Masa Konstruksi T 0
konstruksi

Bukti uji baku mutu lingkungan pasca

3.2.3 Pasca Konstruksi T 0
konstruksi

Izin Lingkungan (untuk Operasional AMP , Bathcing Plant (jika

4 0,00
menggunakan) dan Lokasi Quarry)

Kontraktor telah memiliki Dokumen Lingkungan dan mendapatkan

4,1
Izin Lingkungan untuk :

4.1.1 Operasional AMP T 0 Bukti ijin operasional AMP

Yang ada ijin usaha

4.1.2 Bathcing Plant (jika menggunakan) T 0 Bukti ijin operasional batching plant

4.1.3 Lokasi Quarry T 0 Bukti ijin operasional lokasi quarry

5 Tenaga Ahli Lingkungan 0

Kontraktor menyediakan personil yang memiliki tugas dan
5,1 bertanggung jawab untuk melaksanakan Pengelolaan Lingkungan T 0 Sertifikat tenaga ahli lingkungan
(Tenaga Ahli Lingkungan/HSE/K3L)

6 Pelaporan 30

6,1 Laporan Bulanan

 PENILAIAN Keterangan /
No Uraian Output Produk (Bukti Kerja)
Penjelasan
Y/T Nilai

Hanya di AMP, di Laporan bulanan perlindungan

6.1.1 Kontraktor membuat Laporan Bulanan Y 1
tempat pekerjaan lingkungan
fisik tidak ada
Penyusunan Laporan Bulanan sesuai ketentuan (Spesifikasi Umum
6.1.2 Y 1 ok
Tahun 2018, Divisi 1.17)

Bentuk format Laporan Bulanan sesuai ketentuan (Spesifikasi

6.1.3 Y 1 ok
Umum Tahun 2018, Divisi 1.17)
Bukti catatan kegiatan penanganan
6.1.4 Pencatatan kegiatan pada Laporan Bulanan konsisten dilakukan T 0
lingkungan
Laporan Bulanan diperiksa oleh Konsultan Supervisi dan dilaporkan Bukti periksa laporan lingkungan dari
6.1.5 T 0
kepada PPK, Satker PJN konsultan

6,2 Laporan Persemester (Setiap 6 Bulan Dalam Setahun)

Kontraktor membuat Laporan Persemester (Setiap 6 Bulan dalam Laporan per semester perlindungan
6.2.1 T 0
Setahun) lingkungan
Penyusunan Laporan Persemester sesuai ketentuan (Permen LH
Nomor 16 Tahun 2012, tentang Pedoman Penyusunan Laporan
6.2.2 T 0 ok
Pelaksanaan Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana
Pemantauan Lingkungan)
Bentuk format Laporan Persemester sesuai ketentuan (Permen LH
Nomor 16 Tahun 2012, tentang Pedoman Penyusunan Laporan
6.2.3 T 0 ok
Pelaksanaan Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana
Pemantauan Lingkungan)
Pencatatan kegiatan pada Laporan Persemester konsisten dilakukan
Bukti catatan kegiatan penanganan
6.2.4 T 0
lingkungan per semester

Laporan Persemester diperiksa oleh Konsultan Supervisi dan Bukti periksa laporan lingkungan per
6.2.5 T 0
dilaporkan kepada PPK, Satker PJN semester dari konsultan

PERSETUJUAN
TIM PENILAI KEPATUHAN RESPONDEN

UMAR ABDULLATIEF, ST, MT DEDDY HERMAWAN, ST

NIP. 198712032010121002 General Superintendent
MENGETAHUI

GDE ADI MAHARDIKA, ST

NIP. 198504242010121004