PT. D4K3 2017 Nomor Dokumen : D4K32017/SOP.01.

1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :1 dari 16

1. TUJUAN
Kontraktor dan pihak ketiga lainnya yang menyediakan material dan peralatan atas
nama PT. D4 K3 2017 memiliki pengaruh yang signifikan kepada operasi kami ini.
Oleh karena itu, penting diadakannya standar yang konsisten dengan semua kebijakan
dan tujuan. Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor (Contractor Safety
Management System) menyediakan proses kerjadan persyaratan untuk membantu
personil dalam memenuhi kewajiban ini.
PT. D4 K3 2017 yang bergerak dalam jasa konstruksi berkomitmen untuk
menjalankan bisnis dengan cara melindungi Keselamatan dan Kesehatan karyawan,
tamu, kontraktor, hingga masyarakat dalam keberjalanan operasionalnya. Elemen 3
dari Sistem Manajemen QHSE mensyaratkan bahwa system ada untuk memastikan:
a. Ada system untuk evaluasi, pemilihan dan penilaian berkelanjutan dari vendor
material penting dan kontraktor layanan yang mencakup penilaian atas
kemampuan mereka untuk melakukan layanan atau menyediakan materi sesuai
dengan persyaratan QHSE
b. Ada system untuk menilai kinerja vendor dan layanan material penting secara
berkala. Umpan balik kinerja diberikan kepada kontraktor untuk
mempromosikan perbaikan berkelanjutan.
c. Peran, tanggung jawab dan kriteria kinerja (termasuk QHSE) didefinisikan,
dipahami dan disetujui oleh perusahaan dan kontraktor dan diatur dalam
kontrak
Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mencapai persyaratan Elemen 3 dari Sistem
Manajemen QSHE terkait dengan manajemen kontraktor. Tujuan dari prosedur ini
adalah untuk memberikan jaminan kepada kontraktor melakukan pekerjaannya sesuai
dengan kualitas, kesehatan, keselamatan, dan kinerja lingkungan sesuai dengan
standar dan persyaratan yang berlaku.
2. RUANG LINGKUP
2.1 Dalam jangkauan
Prosedur ini berlaku untuk semua pihak ketiga atau kontraktor yang masih berada
dalam kendali PT. D4 K3 2017
2.2 Keluar dari Ruang Lingkup
Prosedur ini tidak berlaku untuk praktik dan prosedur dari kontraktor untuk
fasilitas jarak jauh mereka atau lokasi kecuali ditentukan sebagai Fasilitas Terkait
yang terkait secara langsung dengan kegiatan atau jika ditentukan dalam kontrak
bahwa prosedur ini berlaku
3. DAFTAR PUSTAKA
3.1 Referensi Internal
Tipe Dokumen Nomor Dokumen Judul Dokumen
Peraturan HSE-REG-001 Sistem Manajemen QHSE
Prosedur HSE-PRO-011 Audit Internal QHSE
Prosedur SCM-PRO-001 Prosedur Pengadaan

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :2 dari 16

3.2 External References

Tipe Dokumen Nomor Dokumen Judul Dokumen
Standar EXT-HSE-REF-REF-2018-0001 ISO 45001: Keselamatan dan
Internasional Kesehatan Kerja
Peraturan EXT-HSE-RUL-RUL-2020- Peraturan Menteri Energi dan
Menteri Energi 0001 Sumber Daya Mineral Nomor 18
dan Sumber Tahun 2020 tentang Pencabutan
Daya Mineral Peraturan Menteri Energi dan
Sumber Daya Mineral Nomor 22
Tahun 2015 tentang Penetapan
Indikator Kinerja Utama Di
Lingkungan Kementerian Energi
dan Sumber Daya Mineral
Termasuk Badan Pengatur
Penyediaan dan Pendistribusian
Bahan Bakar Minyak dan Kegiatan
Usaha Pengangkutan Gas Bumi
Melalui Pipa, dan Sekretariat
Jenderal Dewan Energi Nasional
Peraturan EXT-HSE-RUL-RUL-2009- PP No. 55 tahun 2009 Tentang
Pemerintah 0001 Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 35 Tahun 2004
Tentang Kegiatan Usaha Hulu
Minyak dan Gas Bumi

4. DEFINISI
Istilah Definisi
Fasilitas Terkait Fasilitas Terkait Kontraktor adalah fasilitas yang dikelola oleh
kontraktor yang dibangun dan sepenuhnya didedikasikan khusus
untuk kegiatan
Pembeli Karyawan perusahaan yang bertanggung jawab untuk
mendapatkan layanan kontraktor sesuai dengan prosedur
penawaran yang kompetitif
Risiko Kategori 1 - Tinggi Pekerjaan yang melibatkan pemeliharaan, perbaikan atau
renovasi peralatan atau proses pekerjaan yang melibatkan
komponen apapun yang dicakup oleh Program Manajemen
Keselamatan Proses (PSM) atau yang berpotensi menghasilkan
Insiden Kode Keparahan Tinggi (Oranye) atau Ekstrem (Merah)
sebagaimana didefinisikan dalam Matriks Penilaian Resiko
QHSE
Risiko Kategori 2 - Sedang Pekerjaan yang melibatkan layanan non-pemeliharaan yang dapat
 mempengaruhi keselamatan proses atau pekerjaan yang dapat
mengakibatkan cidera atau penyakit yang mengancam jiwa
kontraktor ataupersonil atau dapat mengakibatkan resiko
lingkungan yang signifikan atau yang berpotensi sebagai kasus
terburuk yang menghasilkan Insiden Kode Keparahan Sedang
(Kuning) seperti yang didefinisikan dalam Matriks Penilaian
Resiko QHSE
Resiko Kategori 3 - Rendah Pekerjaan yang dapat mengakibatkan terkena masalah
keselamatan personil yang signifikan (bukan mengancam jiwa)
atau resiko lingkungan yang kurang signifikan atau yang
berpotensi sebagai kasus terburuk yang hanya menghasilkan
Insiden Kode Keparahan Rendah (Hijau) seperti yang
didefinisikan dalam Matriks Penilaian Resiko QHSE

Sertifikat untuk Pra- Jika penawar memenuhi persyaratan Pra-Kualifikasi,

Kualifikasi sertifikat akan diterbitkan sebagai pengakuan pencapaian
ini. Sertifikat memungkinkan penawar dibebaskan dari Pra-
Kualifikasi QHSE serupa untuk periode 1 tahun.
Perusahaan PT. D4 K3 2017, dalam dokumen ini “Perusahaan” dan
“owner” dapat digunakan secara bergantian
Kontrak Perjanjian bisnis formal yang merinci syarat dan ketentuan
untuk penyediaan barang atau ketentuan layanan
Administrator Kontrak Seorang karyawan kontraktor yang diberikan tanggung
jawab oleh kontraktor untuk berinteraksi dengan perusahaan
mengenai kinerja pekerjaan
Kontraktor Perusahaan yang telah menandatangani kontrak hukum
untuk memasok barang atau jasa ke perusahaan
Komite Peninjau Kontraktor Komite Peninjau Kontraktor adalah sekelompok personil
(Contractor Review perusahaan yang terlibat dalam pelaksanaan kontrak
Committee) khusus. Anggota CRC biasanya adalah:
QHSE, PCD (Procurement & Contract Department) dan
pengguna akhir yang relevan. CRC diatur secara ad hoc
oleh PCD dan hanya untuk tujuan menyediakan umpan
balik pada kontraktor tertentu. Begitu kontrak atau umpan
balik selesai CRC dibubarkan.
KPI (Key Performance Indicator kinerja utama, digunakan dalam CSMS untuk
Indicator) memantau kinerja kontraktor. Contoh KPI dapat mencakup
tindakan reaktif seperti: LTI (Lost Time Injury), DAFWC
(Days Away From Work Cases), RIF (Recorable Injury
Frequency) dan tindakan proaktif seperti rapat toolbox,
kehadiran pada kelas pelatihan QHSE, menyelesaikan JSA
(Job Safety Analysis)
Manajer Proyek Seorang karyawan perusahaan yang bertanggung jawab
untuk berinteraksi dengan kontraktor dan meyakinkan
kontraktor bertemu semua owner dan semua persyaratan
kontrak. Orang ini biasanya ditempat dan mungkin
bertanggung jawab atas beberapa kontraktor terpisah
Papan Tender Dewan Tender Perusahaan yang terdiri dari Korporasi,
Hukum, Keuangan, Layanan Umum & mendukung fungsi
dalam perusahaan. Kepentingan utamanya adalah
 memastikan keadilan, praktik pengadaan yang wajar dan
dapat diakses serta Kebijakan Pengadaan Perusahaan &
Kepatuhan Prosedur. Fokusnya adalah untuk memastikan
Perusahaan menempatkan praktik terbaik untuk
merampingkan proses kontrak sambal juga
mempertahankan tingkat tertinggi akuntabilitas kepada
pemangku kepentingan

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :3 dari 16

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :4 dari 16

Pengelolaan Database Program database vendor berfungsi untuk menentukan

Vendor proses yang dilakukan vendor bisnis dengan owner.
Prosesnya melibatkan pra-kualifikasi dan evaluasi kinerja
untuk semua vendor yang memasok barang dan jasa.
Vendor yang memenuhi semua kriteria tercantum di
Manajemen Database Vendor untuk jangka waktu tertentu
dan jika kinerja milik vendor gagal untuk memenuhi
harapan, mereka akan dihapus dari (atau tidak ditambahkan
ke) database. Penerapan Sistem Manajemen Database
Vendor adalah sebagai ditetapkan dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengadaan Perusahaan.

5. BAGIAN PROSEDUR
5.1 Proses CSMS
Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor adalah pendekatan berbasis risiko
untuk memastikan kepatuhan terhadap Sistem Manajemen QSHE Perusahaan.
Penerapan CSMS tergantung pada jenis pekerjaan yang akan dilakukan dan
potensi risiko yang terkait dengan pekerjaan dalam hal potensi dampak terhadap
karyawan, kontrak pekerja, pelanggan, lingkungan dan masyarakat. Potensi
bahaya ini ditentukan oleh personel ownerdan didasarkan pada ruang lingkup
pekerjaan yang diusulkan. Akibatnya, potensi bahaya nya semakin besar, semakin
besar pula pengawasan dan control yang diminta oleh CSMS.
5.2 Ringkasan CSMS
Langkah pertama yang harus diambil setelah ditentukan bahwa penggunaan
kontraktor diperlukan adalah mengidentifikasi risiko pekerjaan yang harus
dilakukan. Penilaian risiko yang terkait dengan jenis pekerjaan. Faktor yang perlu
dipertimbangkan meliputi:
  Sifat pekerjaan yang akan dilakukan
 Lokasi pekerjaan yang akan dilakukan misalnya di area proses atau area
non-proses
 Potensi pekerjaan kontraktor untuk mempengaruhi keselamatan proses
 Potensi pekerjaan kontraktor mengakibatkan cedera / penyakit yang
mengancam jiwa kontraktor atau risiko lingkungan
Berdasarkan evaluasi yang dilakukan oleh staf perusahaan, pekerjaan kontraktor
dikalsifikasikan sebagai salah satu dari tiga kategori risiko yang luas:
 Potensi Risiko Tinggi
 Potensi Risiko Sedang
 Potensi Risiko Rendah

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :5 dari 16
Definisi dari kategori-kategori ini tersedia dalam Definisi. Staf perusahaan untuk
berbuat salah disisi konservatif dari proses penilaian resiko – artinya: jika ada
keraguan tentang dampak bahaya dan keefektifan langkah-langkah mitigasi yang
diusulkan kategori resiko harus naik ke level berikutnya yang lebih tinggi.
Tingkat Resiko yang ditetapkan dapat berubah setiap saat selama evaluasi atau
pelaksanaan pekerja. Ini dapat terjadi karena perubahan formal dari ruang lingkup
kontraktor atau karena inspeksi lokal yang diamati aktivitas yang tidak
dipertimbangkan selama Penilaian Resiko Awal. Terlepas dari bagaimana itu
berubah, setelah diketahui, Tingkat Resiko berbeda dari yang semula
diidentifikasikan, maka Tingkat Resiko baru digunakan untuk menentukan
manajemen kontraktor yang sesuai untuk sisa durasi kontrak.

apakah terdapat pemeliharaan, perbaikan, renovasi peralatan? apakah ada

komponen yang termasuk dalam PSM? apakah berpotensi mendapatkan
Resiko Kategori insiden berkode keparahan Oranye (Tinggi) atau Merah (Ekstrem)?
1 - Tinggi

apakah melibatkan layanan non-pemeliharan yang mempengaruhi keselamatan

proses? apakah mengakibatkan cedera bagi pekerja atau dapat membahayakan
lingkungan secara signifikan? apakah berpotensi mendapatkan insiden berkode
Resiko Kategori
keparahan Kuning (sedang)?
2 - Sedang

apakah dapat mengakibatkan terkena masalah keselamatan personil yang

signifikan (bukan mengancam jiwa)? apakah terdapat resiko lingkungan yang
kurang signifikan? atau yang berpotensi sebagai kasus terburuk yang hanya
Resiko Kategori
menghasilkan Insiden Kode Keparahan Rendah (Hijau)?
3 - Rendah

Klasifikasi risiko menjadi salah satu dari tiga kategori memungkinkan penentuan
apa yang diperlukan selama evaluasi penawaran dan pelaksanaan proses
kerja. Komponen tertentu dari proses kerja menjadi kurang kritis dan dapat
dihapus dari ruang lingkup aktivitas pengendalian. Penilaian Risiko Awal
menentukan sejauh mana. QHSE mengawasi aktivitas kontraktor. Ini dirinci pada
Tabel 2 di bawah. Istilah "Discretionary" dalam konteks ini berarti Manajer
 QHSE meninjau Kontraktor Lingkup Pekerjaan dan menentukan sejauh mana
langkah-langkah yang dinyatakan diperlukan agar efektif pemantauan kontrak.

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020
KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :6 dari 16

Penilaian Risiko Awal

Langkah Proses
Kerja Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3
(Rendah) (Sedang) (Tinggi)
Prakualifikas:
Penilaian Risiko Wajib Wajib Wajib
Awal
Wajib
Pemilihan dan Wajib (Kebijakan (Kebijakan,
Wajib (hanya
evaluasi: & Tinjauan Tinjauan
kebijakan)
Kuesioner QHSE Dokumen) Dokumen &
Verifikasi)
Persiapan Pra-
Pekerjaan:
Discretionary Wajib Wajib
Menetapkan KPI
QHSE
Eksekusi &
Demobilisasi: Discretionary Discretionary Wajib
Formal Audit
Pasca
Demobilisasi: Discretionary Discretionary Wajib
Review Kinerja

5.3 Proses CSMS - Ringkasan

Setelah risiko pekerjaan kontrak telah diidentifikasi dan dikategorikan, proses
pengamanan kontraktor dimulai. Ada lima tahapan proses manajemen kontraktor.
Kelima fase ini bekerja sama untuk memastikan kontraktor melaksanakan
pekerjaan mereka dengan cara yang aman dan konsisten dengan Persyaratan
pengadaan perusahaan.
Proses QHSE yang perusahaan ikuti untuk mengelola kontraktor didasarkan pada
lima komponen. Komponen ini didukung oleh dokumen yang disediakan di:
  Lampiran 1: Formulir Penilaian Keparahan Kontrak Kerja
 Lampiran 2: Ceklist Pra-Kualifikasi CSMS Kontraktor
 Lampiran 3: Formulir Peringkat Kontraktor
 Lampiran 4: Form Sertifikat CSMS
 Lampiran 5: Ceklist Inspeksi Pra-Pekerjaan HSE
 Lampiran 6: Ceklist & Hasil Pemantauan Inspeksi HSE
 Lampiran 7: Ceklist & Hasil Pemantauan Program HSE
Daftar periksa, praktik, dan prosedur terdapat di Lampiran di dokumen ini
(direferensikan di atas) atau dibahas dalam prosedur lain. Ini semua dikelola oleh
QHSE Manajer - konsultasikan dengan individu ini untuk detailnya. Prosedur
tidak disebutkan di atas, tetapi disediakan di tempat lain, termasuk:
• Indikator Kinerja Utama (KPI);
• Persyaratan Pelatihan QHSE Wajib;

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :7 dari 16
• Prosedur Penilaian Risiko;
• Analisis Keselamatan Kerja (JSA);
• Protokol audit.

5.4 TAHAP PRA-KUALIFIKASI

Kontraktor yang memberikan layanan dalam klasifikasi risiko apa pun harus Pra-
Kualifikasi atau dikecualikan dari Pra-Kualifikasi. Fase Pra-Kualifikasi CSMS
harus mendahului setiap aktivitas penawaran. Hanya kontraktor yang lulus atau
dibebaskan dari Prakualifikasi CSMS akan diikutsertakan ke dalam penawar
daftar untuk proses penawaran lebih lanjut. Secara umum berkaitan dengan
QHSE, proses Pra-Kualifikasi berkumpul informasi mengenai:
 Komitmen Manajemen;
 Pembinaan;
 Prosedur;
 Peralatan;
 Identifikasi dan Pengelolaan Bahaya;
 Lain-lain.
Tidak semua kontraktor harus memiliki prakualifikasi. Ada tiga syarat yang
memungkinkan kontraktor dibebaskan dari fase Pra-Kualifikasi QHSE:
1. Layanan yang diusulkan diklasifikasikan sebagai Kategori 1 (Risiko Rendah),
atau
2. Dalam satu tahun terakhir kontraktor telah berhasil lulus Pra-Kualifikasi QHSE
untuk pekerjaan serupa (bahkan jika kontrak tidak diberikan kepada kontraktor
tertentu), atau
3. Kontraktor sedang melakukan. bekerja dengan cara yang memuaskan
(berdasarkan Eksekusi Memantau inspeksi) atau telah menerima Evaluasi Akhir
yang Memuaskan untuk penyelesaian serupa pekerjaan - dan ada bukti obyektif
untuk menunjukkan kinerja mereka akan serupa dipekerjaan yang diusulkan.
Kontraktor yang dipersyaratkan untuk Pra-Kualifikasi harus menanggapi
Departemen Pengadaan & Kontrak tentang Kuesioner QHSE. Tanggapan mereka
akan dievaluasi oleh tim QHSE dan dinilai menggunakan formulir Evaluasi
 CSMS. Setelah kontraktor berhasil memenuhi persyaratan Proses Pra-Kualifikasi,
sertifikat diberikan untuk mendokumentasikan pencapaian ini - terlepas dari
apakah kontraktor menerima kontrak. Lihat contoh sertifikat di Lampiran 2.
Sertifikat ini berfungsi untuk membebaskan kontraktor selama 1 tahun dari upaya
Pra-Kualifikasi tingkat risiko yang sama - kecuali:
1) perubahan telah terjadi di. Proses Manajemen Rantai Pasokan yang akan
membutuhkan kontraktor memenuhi kualifikasi ulang, atau
2) organisasi kontraktor telah berubah sedemikian rupa sehingga kinerja QHSE
mungkin berubah terkena dampak.

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :8 dari 16

5.5 Fase Evaluasi dan Seleksi

Kontraktor dipilih berdasarkan pertimbangan aspek komersial, teknis, dan HSE
dari penawaran tersebut. Kemampuan kontraktor untuk memenuhi persyaratan
HSE akan menjadi faktor yang signifikan dan memiliki nilai yang sepadan
peringkat dalam kriteria evaluasi keseluruhan. Tujuan keseluruhan dari tahap
Evaluasi dan Seleksi adalah untuk memutuskan apakah. Persyaratan QHSE telah
dipenuhi berdasarkan tingkat risiko kerja dan evaluasi penawaran
kriteria. Keputusan ini dibuat dengan menilai diskusi yang diadakan dengan
penawar, dokumen yang diserahkan oleh penawar, melalui pertemuan klarifikasi
dengan penawar dan, jika perlu inspeksi. Hasil ini Prosesnya adalah memilih
penawar mana yang paling memenuhi syarat untuk melakukan pekerjaan yang
diperlukan. Evaluasi akan terdiri dari tinjauan beberapa metrik yang mencakup,
tetapi tidak terbatas pada, berikut ini:
• Tanggapan dari Peserta Lelang tentang Kuesioner HSE
• Kinerja pada Pekerjaan Serupa Sebelumnya, termasuk:
o Tingkat Insiden Tercatat (RIF);
o Day Away From Work Case Rate (DAFWC);
o Kematian.
• Dokumentasi Program HSE yang diusulkan Peserta Lelang
• Penilaian subyektif dari kemampuan kontraktor untuk memenuhi yang berlaku:
o Standar kinerja QHSE situs;
o Persyaratan QHSE Umum;
o Mampu berbicara dan membaca bahasa Inggris dengan lancar.
Segera setelah proses seleksi selesai, hasilnya akan dimasukkan ke dalam
penawaran keseluruhan dokumen evaluasi dan paket rekomendasi
penghargaan. Manajer Layanan dan Dukungan Umum akan menyetujui
rekomendasi penghargaan dan menginformasikan hasil penawar

5.6 TAHAP PERSIAPAN PRA-PEKERJAAN

Persiapan Pra-pekerjaan melibatkan komunikasi antara kontraktor dan. untuk
memastikan bahwa semua relevan aspek penilaian risiko dan aspek HSE lainnya
dari pekerjaan dikomunikasikan dan dipahami oleh semua pihak sebelum
 mobilisasi kontraktor. Ini wajib untuk memastikan kesiapan kontraktor dalam hal
ini menunjuk sebelum mobilisasi personel. Formulir Daftar Periksa Pemeriksaan
Pra-Pekerjaan (Lampiran 4) harus digunakan mendokumentasikan kesiapan HSE
kontraktor untuk melakukan pekerjaan. Tindakan korektif harus dicatat dalam hal
ini

5.6. 1 Inspeksi Pra-Pekerjaan

Setelah Pemeriksaan Pra-Kerja selesai, biasanya diadakan Rapat Pra-
Kerja, yang tujuannya adalah untuk:

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :9 dari 16
• Memberikan induksi dan orientasi HSE di tempat bagi kontraktor
dan untuk memverifikasi kemampuan kontraktor untuk mematuhi
semua peraturan dan persyaratan HSE lokasi khusus untuk lingkup
pekerjaan;
• Berkomunikasi dengan kontraktor mengenai bahaya spesifik dari
ruang lingkup pekerjaan dan lokasi kerja dan kepada menyelesaikan
cara untuk mengurangi bahaya ini;
• Memahami dari kontraktor setiap bahaya yang mungkin ditimbulkan
di lokasi oleh kontraktor dan setuju tentang cara untuk mengurangi
bahaya ini;
• Dapatkan komitmen antara. personel lokasi dan kontraktor pada
rencana HSE yang mencakup seluruh ruang lingkup pekerjaan dapat
dilaksanakan dengan aman.

5.6. 2 Dokumentasi Pra-Pekerjaan

Daftar Periksa di Lampiran 4 dapat digunakan untuk mengatur
persyaratan Pra-Pekerjaan. Kontraktor harus menyediakan dokumentasi
berikut untuk pertemuan tinjauan Pra-Pekerjaan, sebagaimana berlaku:
• Rencana HSE yang diselesaikan;
• Daftar peralatan / perkakas portabel yang akan dibawa oleh
kontraktor di lokasi termasuk layanan yang dimaksudkan;
• Verifikasi bahwa peralatan / perkakas portabel memenuhi
persyaratan integritas dan belum memenuhi persyaratan diubah atau
dimodifikasi dari spesifikasi pabrikan;
• Catatan inspeksi untuk peralatan pengangkat seperti crane dan
forklift;
• Sertifikat untuk mendokumentasikan bahwa semua alat angkat
memenuhi peraturan pemerintah;
• Sertifikat MIGAS untuk operator alat berat;
• Verifikasi integritas peralatan pembangkit listrik oleh teknisi listrik
bersertifikat;
• Verifikasi pelat nama bahwa semua bejana tekan memenuhi standar
ASME;
 • Verifikasi keterampilan kerajinan untuk spesialis perancah,
pekerjaan kelistrikan, tali-temali, mekanik, tukang las, pemasangan
pipa dan instrumentasi;
• Verifikasi bahwa subkontraktor berada pada proposal asli dan pada
daftar Kualifikasi QHSE.

5.7 TAHAPAN PEMANTAUAN EKSEKUSI

Setelah kontraktor dan peralatan dimobilisasi ke lokasi ,. harus melakukan
serangkaian inspeksi dan audit untuk memastikan kontraktor mematuhinya
sepenuhnya. QHSE dan ekspektasi kontrak. Ulasan ini harus dilakukan dan
didokumentasikan menggunakan Daftar Cek Pemantauan Eksekusi

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :10 dari 16
terlampir. Lihat Lampiran 5 untuk daftar periksa lengkap - hanya bagian yang
berlaku untuk ruang lingkup pekerjaan yang perlu digunakan. Itu menyelesaikan
Daftar Periksa
Pemantauan Eksekusi (EM) dan catatan untuk menunjukkan tindakan korektif
telah diambil harus disimpan di situs untuk tinjauan berkala di masa mendatang
dan harus dipertahankan oleh. Site HSE Officer atau Manajer Proyek. Semua
tindakan yang diidentifikasi dalam fase pemantauan ini harus dimasukkan ke
dalam Tindakan Sistem Pelacakan (DATS) perusahaan.

5.7. 1 Review Mobilisasi

Proses tinjauan dimulai dengan Tinjauan Mobilisasi EM untuk
menetapkan dasar perbandingan. Itu tujuan umum dari tinjauan ini
adalah untuk:
• Memastikan bahwa semua alat dan perlengkapan yang dibawa ke
lokasi oleh kontraktor memenuhi QHSE dan peraturan Persyaratan;
• Memastikan semua personel dilatih sesuai dengan kontrak dan
persyaratan QHSE;
• Pastikan rencana dan harapan kontraktor sesuai dengan peraturan
dan persyaratan lokasi.

5.7. 2 Inspeksi Lokasi Kerja Harian

Petugas HSE Lokasi bersama dengan Perwakilan Pekerjaan Kontraktor,
dan Perwakilan QHSE Kontraktor harus melakukan inspeksi lokasi kerja
harian untuk memantau kepatuhan dengan persyaratan HSE di lokasi. Ini
adalah review informal itu tidak harus didokumentasikan. Daftar Periksa
di Lampiran 5 dapat berfungsi sebagai pengingat jenis pekerjaan untuk
memeriksa. Tingkat pemantauan tergantung pada tingkat risiko yang
terkait dengan pekerjaan yang dilakukan kontraktor sedang
tampil. Pengamatan dan kekurangan dilaporkan ke manajer kontraktor
yang sesuai. Serius kondisi atau ketidaksesuaian harus segera diperbaiki
dan dicatat oleh Petugas HSE untuk tindak lanjut naik.
 5.7. 3 Inspeksi Pemantauan Eksekusi Bulanan
Untuk kontraktor yang diklasifikasikan sebagai Risiko Tinggi atau
Menengah, Perwakilan Pekerjaan Kontraktor harus melakukan situs HSE
Bulanan pemeriksaan fasilitas fisik dan praktik kerja. Ini biasanya akan
saya sertakan pekerjaan seperti:
• Pembenahan;
• Alat dan perlengkapan portabel;
• Penggunaan APD;
• Perancah;
• Penggalian;
• Bekerja di ketinggian;

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :11 dari 16
• Area yang terbatas;
• Lifting & Rigging.
Inspeksi harus didokumentasikan dengan menggunakan Daftar Periksa
EM (Lampiran 5) atau formulir lain yang sesuai dan
mengkomunikasikan temuan kepada kontraktor yang sesuai
dan. manajer. Kontraktor harus mengembangkan tindakan berencana
untuk memperbaiki kekurangan dan memberikan pembaruan status
ke. Rep. Pekerjaan

5.7. 4 Audit HSE Berkala

Audit berkala harus dilakukan untuk kontraktor yang melakukan Potensi
Risiko Tinggi atau Menengah, untuk mengakses:
• Sistem manajemen QHSE Kontraktor;
• Kepatuhan terhadap peraturan dan persyaratan QHSE lokasi;
• Perbaikan terus-menerus.
Audit ini harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit HSE
lokasi. Prosedurnya harus
digunakan untuk menetapkan frekuensi dan melakukan audit. Rencana
tindakan audit harus dilacak sampai selesai oleh Spesialis Manajemen
Kontraktor.

5.7. 5 Ulasan Program Triwulan

Kontraktor yang melakukan pekerjaan Berisiko Tinggi atau Menengah
harus berpartisipasi dalam tinjauan kinerja bulanan untuk meninjau,
mendiskusikan, dan mengevaluasi Program QHSE kontraktor secara
keseluruhan. Pertemuan ini harus dijadwalkan pada tempat Inspeksi EM
bulanan dan menggunakan data yang dikumpulkan selama inspeksi
terbaru. Pertemuan ini seharusnya termasuk personel berikut:
•. Perwakilan Pekerjaan;
•. Petugas Keamanan QHSE;
• Perwakilan Pekerjaan Kontraktor;
• Manajer Kontraktor;
 • Manajer Akuntabel Kontraktor;
• Spesialis Manajemen Kontraktor.
Topik-topik berikut biasanya akan dibahas:
• Program HSE;
• Kinerja HSE;
• Ringkasan insiden;
• Inspeksi HSE dan tindakan tindak lanjut;
• Masalah HSE;
• Peluang untuk perbaikan.

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :12 dari 16
5.8 Tinjauan Kinerja Kontraktor – Final / Tahunan
Setiap kontraktor harus ditinjau setelah pekerjaan mereka selesai atau, untuk
kontraktor yang pekerjaannya diperpanjang lebih dari setahun, minimal setiap 12
bulan, sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Pengadaan. Ini review
menggunakan formulir Daftar Periksa Pemantauan Eksekusi (Lampiran
7). Tinjauan tersebut harus mendokumentasikan kontraktor secara keseluruhan:
• Komitmen HSE Manajemen;
• Pelaksanaan rencana HSE oleh kontraktor;
• Kinerja HSE secara keseluruhan;
• Kepatuhan terhadap peraturan dan persyaratan HSE lokasi;
• Penyediaan dan penggunaan peralatan keselamatan dan APD yang tepat;
• Ketepatan dan efektivitas dalam melaksanakan tindakan korektif untuk
kekurangan yang teridentifikasi;
• Efektivitas komunikasi dengan tenaga kerja;
• Kecukupan pelatihan pra-kerja bagi karyawan kontraktor.

5.8. 1 Hasil Review Akhir / Tahunan

Berdasarkan Review Akhir / Tahunan ini, Manajer QHSE harus:
• Merekomendasikan agar kontraktor tetap berada dalam “Daftar
Penawar yang Disetujui” di dalam Vendor Database Manajemen;
• Tempatkan kontraktor dalam masa percobaan;
• Merekomendasikan pemecatan.

5.8. 2 Masa Percobaan

Seorang Kontraktor dapat ditempatkan dalam "masa percobaan" oleh
Komite Peninjau Kontraktor karena gagal memenuhi standar kinerja
HSE situs dan dihapus dari Daftar Tawaran yang Disetujui. Kontraktor
harus melakukan investigasi dan mendokumentasikan penyebab
kegagalan mereka. Kontraktor harus mengembangkan tindakan
 berencana untuk mengatasi penyebab yang teridentifikasi untuk
memasukkan:
• Tindakan korektif untuk mengatasi penyebab yang teridentifikasi;
• Tanggung jawab yang ditetapkan dan tanggal penyelesaian untuk
tindakan korektif;
• Indikator kunci untuk memantau peningkatan.
Kontraktor harus menyerahkan laporan status rencana Tindakan
triwulanan kepada CRC. Di akhir dua belas bulan, CRC akan
mengevaluasi kemajuan kontraktor dan kemampuan untuk memenuhi
kinerja QHSE situs standar dan persyaratan.
Komite Peninjau Kontraktor harus menentukan apakah kontraktor
ditempatkan kembali pada Persetujuan Daftar Tawaran atau
diberhentikan. Keputusan harus didokumentasikan dan dikomunikasikan
secara tertulis kepada Kontraktor oleh CRC.

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :13 dari 16

5.8. 3 Kriteria Pemulihan

Kontraktor yang telah diberhentikan karena gagal memenuhi standar
kinerja HSE situs harus diinformasikan tentang kekurangan spesifik oleh
CRC. Kontraktor dapat mengajukan permohonan pemulihan ke tawaran
yang disetujui dengan memenuhi persyaratan berikut:
1. Kontraktor harus memberikan jangka waktu minimum sebelum
mengajukan permohonan pemulihan waktu yang cukup untuk
memperbaiki kekurangan. Jangka waktu minimum harus ditetapkan
oleh CRC berdasarkan beratnya pelanggaran;
2. Kontraktor harus memberikan dokumen tertulis kepada CRC yang
menunjukkan cara mengidentifikasi kekurangan telah diperbaiki;
3. Kontraktor harus menyelesaikan audit yang memuaskan atas program
kesehatan dan keselamatan mereka di tempat lain lokasi tempat
kontraktor melakukan pekerjaan dan memberikan hasilnya kepada
CRC;
4. Kontraktor harus mendapat persetujuan tertulis dari CRC sebelum
mengajukan permohonan pemulihan.

5.8. 4 Pelajaran yang Dipetik

Pelajaran yang dipetik dari tinjauan kinerja, investigasi, dan kegiatan
verifikasi haruslah didokumentasikan oleh Spesialis Manajemen
Kontraktor dan digunakan dalam meningkatkan kinerja Kontraktor
keduanya dalam periode kontrak yang ada dan untuk kinerja dan
pemilihan kontraktor di masa depan.
 PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :14 dari 16

6. PERAN & TANGGUNG JAWAB

6.1 Karyawan
Pahami bahwa ada prosedur yang harus diikuti saat menerbitkan kontrak apa
pun itu dan semua kontraktor tunduk pada prosedur ini.
6.2 Manajer & Pengawas Departemen
 Memastikan aktivitas kerja di departemen masing-masing yang
melibatkan kontraktor sesuai dengan persyaratan pada prosedur ini.
 Menugaskan personel untuk bekerja dengan personel QHSE saat
melakukan penilaian Kontraktor secara berkala
 Memastikan semua pekerjaan memiliki izin kerja yang telah disetujui
6.3 Manajer Layanan & Dukungan Umum
 Mengidentifikasi kontraktor potensial untuk pekerjaan lokasi.
 Memberitahu tim QHSE saat diperlukan peninjauaan Pra-Kualifikasi
QHSE kontraktor
 Menerbitkan paket penawaran untuk kontraktor dan mengatur
pertemuan pra-lelang jika diperlukan.
 Memilih kontraktor dengan masukan dalam hal-hal yang relevan dari
tim QHSE sesuai kebutuhan
 Menerbitkan kontrak sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Pengadaan
 Mendukung Sistem Manajemen Vendor sebagaimana diharuskan oleh
Kebijakan dan Prosedur Pengadaan
6.4 Manajer QHSE
 Memberikan tingkat pelatihan yang sesuai untuk personel berkenaan
dengan persyaratan Sistem Manajemen Keselamatan Kontraktor
 Menyediakan pengawasan atas audit kontraktor dan proses inspeksi
  Meninjau Lingkup Pekerjaan Kontraktor dan menentukkan apakah
langkah-langkah yang ditentukan dalam CSMS sudah efektif dalam
memantau kontraktor
 Memastikan tindakan korektif yang diidentifikasi untuk meningkatkan
konerja kontraktor dimasukkan kedalam Tindakan Sistem Pelacakan
perusahaan dan ditangani secara tepat waktu
 Menjaga formular, praktik dan prosedur CSMS yang terkait dengan
masalah QHSE dan memastikannya tersedia untuk personel yang
menggunakannya.
 Menjaga CSMS tetap mutakhir melalui peninjauan setidaknya setiap 2
tahun sekali.

PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :15 dari 16
7. KEPATUHAN
Setiap pelanggaran actual atau yang dicurigai atas Prosedur ini dan Prosedur
pelengkap secara keseluruhan harus segera dilaporkan kepada Komite Kepatuhan
yang akan melapor kepada Direktur Utama. Kegagalan untuk mematuhi prosedur ini
dapat mengakibatkan tindakan disipliner terhadap Personil terkait.
Setiap personil yang ditemukan tidak mematuhi Prosedur ini dan Prosedur pelengkap
secara keseluruhan akan dikenakan sanksi sebagaimana diatur dalam Code of
Conduct (CoC) dan Peraturan Perusahaan.
 PT. SONGI VANCOUVER Nomor Dokumen : MV/SOP.01.1/ 2020

SISTEM MANAJEMEN Mulai Berlaku :12 AGUSTUS 2020

KESELAMATAN KONTRAKTOR Halaman :16 dari 16
8. LAMPIRAN
8.1 Formulir Penilaian Keparahan Kontrak Kerja
8.2 Ceklist Pra-Kualifikasi CSMS Kontraktor
8.3 Formulir Peringkat Kontraktor
8.4 Form Sertifikat CSMS
8.5 Ceklist Inspeksi Pra-Pekerjaan HSE
8.6 Ceklist & Hasil Pemantauan Inspeksi HSE
8.7 Ceklist & Hasil Pemantauan Program HSE
 FORMULIR PENILAIAN KEPARAHAN KONTRAK KERJA
No. Daerah Resiko Level Keparahan Keparahan Nilai
L(Low) M(Medium) H(High) (L/M/H) Keparahan
1. Sifat Pekerjaan Konsultan (Kantor)  Supplier  Di dalam proyek
 Konsultan  Di dalam Gedung
(Lapangan) (bukan kantor)
2. Lokasi Kerja Di luar proyek Di dalam proyek tetapi Di dalam proyek
tidak secara langsung
3. Peralatan yang  Tidak Bertenaga  Bertenaga  Diperlukan
Digunakan  Biaya kerusakan  Biaya kerusakan Sertifikat Operator
potensial < 50 K dalam potensial 50 K ≤…≤  > 500 K dalam USD
USD 500 K dalam USD
4. Material yang  Tidak beracun  Potensi LOPC 100  Beracun
Digunakan  Tidak berbahaya KG ≤…..≤ 1.000 KG  Berbahaya (mudah
 Tidak bergerak terbakar,
 Ringan (alat bantu radioaktif,
angkat TIDAK biohazard, dll)
diperlukan)  Berat (alat bantu
 Potensi LOPC 100 KG angkat diperlukan)
 Potensi LOPC <
1.000 KG
5. Potensi paparan 3 ≥ personil 4-10 personil 11 ≤ personil
bahaya tempat
kerja (pekerja
kontraktor)
6. Potensi paparan 10 ≥ personil 11-50 personil 51 ≤ personil
bahaya bagi semua
personil (selain
pekerja
kontraktor)
7. Simulasi pekerjaan Tidak ada simulasi Potensial untuk terlibat Akan terlibat dalam
dari kontraktor pekerjaan dalam simulasi simulasi pekerjaan
yang berbeda pekerjaan
8. Durasi pekerjaan ≤ 2 minggu 2 minggu <…≤ 4 > 4 minggu
minggu
9. Konsekuensi  Pertolongan pertama Satu atau beberapa  Cacat parsial
potensi bahaya  Luka minor luka yang dapat dicatat  DAFWC
 Kematian
10. Pengalaman > 5 tahun (untuk pelayanan) 2 tahun <…≤ 5 tahun ≤ 2 tahun (untuk
kontraktor (untuk pelayanan) pelayanan)
11. Paparan publisitas Tidak ada perhatian publik Perhatian untuk desa Perhatian untuk daerah
negatif Jenggala Singkuni dan/atau
provinsi Jawa Tengah
dan/atau Nasional
Nilai Rata-rata Keparahan 0.00

Level Nilai
Keparahan Keparahan Range Nilai Keparahan Kebutuhan Tinjauan
L(Low) 1 ≤1 Low Severity Peraturan QHSE
M(Medium) 2 1 <….≤ 2 Medium Severity Tinjauan Dokumen
H(High) 3-5 2< High Severity Tinjauan Dokumen & verifikasi

Disiapkan oleh (Pemilik Kontraktor): Kontrak/Pekerjaan yang akan dilakukan:

……………………………………………………………………………

(……………………………………..) Tanggal: / /
CEKLIST PRA-KUALIFIKASI
KONTRAKTOR
 PRAKUALIFIKASI CSMS
A. PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan :……………………………………………………..

Alamat Pos :……………………………………………………..
Nomor Telepon/ Fax :……………………………………………………..
Email :……………………………………………………..

2. Anggota Direksi
No Jabatan Nama Pendidikan Terakhir Masa Kerja
1. Direktur Utama ………………. ………………. ……………….
2. Direktur ………… ………………. ………………. ……………….
3. Direktur …………… ………………. ………………. ……………….
4. Direktur ……………. ………………. ………………. ……………….
5. Bendahara…….. ………………. ………………. ……………….
6. ………………. ………………. ………………. ……………….
7. ………………. ………………. ………………. ……………….

3. Riwayat Perusahaan
a. Berdiri Tahun :……………………………………………..
b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun……………………………….
c. Bentuk Usaha : Firma / CV / PT /………………………….
…………………………………………….
d. Nama Perusahaan Induk :……………………………………………..
……………………………………………..
Alamat Pos :……………………………………………..
Kota………………………………………...
Negara……………………………………...
E-mail / Telephone :……………………………………………..
……………………………………………..
e. Nama Anak Perusahaan :……………………………………………..
……………………………………………..
Alamat :……………………………………………..
Kota………………………………………..
Negara……………………………………..
E-mail / Telephone :……………………………………………..
……………………………………………..
4. Asuransi Penanggung :PT………………………………………….
……………………………………………..
Alamat Pos :……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
Telephone / E-mail :……………………………………………..
……………………………………………..
Jenis Jaminan :……………………………………………..

5. Apakah semua karyawan diasuransikan? Ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.
6. Riwayat Pekerjaan
No. Nama Perusahaan Jenis Pekerjaan Penilaian / Evaluasi Alamat Pos
Telp/ Fax
Pemberi Pekerjaan Hasil Kerja Email
1. …………………… …………………… ………………… …………………… …………
…
2. …………………… …………………… ………………… …………………… …………
…
3. …………………… …………………… ………………… …………………… …………
…
4. …………………… …………………… ………………… …………………… …………
…
5. …………………… …………………… ………………… …………………… …………
…
6. …………………… …………………… ………………… …………………… …………
…

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau tuntutan pihak lain? Jika ya,
jelaskan.
 CEKLIST PRAKUALIFIKASI CSMS
NO. DAFTAR PERTANYAAN JAWABAN DARI KONTRAKTOR
YA TIDAK KETERANGAN PENDUKUNG
1. KOMITMEN MANAJEMEN
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan HSE?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih berlaku
b. Apakah kebijakan HSE tersebut sudah disosialisasikan &
dipahami oleh seluruh pekerja?
Jika ya, lampirkan program dan bukti pelaksanaan sosialisasi
serta pengukuran terhadap tingkat pemahaman pekerja terhadap
isi kebijakan HSE tersebut.
c. Apakah kebijakan HSE tersebut ditandatangani pimpinan
tertinggi?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang masih berlaku
d. Apakah kebijakan HSE tersebut secara berkala di
review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal
perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur beserta bukti pelaksanaan HSE
management review yang telah dilakukan
e. Apakah perusahaan saudara mempunyai organisasi HSE?
Jika ya, lampirkan struktur organisasi perusahaan yang berlaku
serta struktur organisasi P2K3 yang dilengkapi pemangku
jabatan serta uraian kerjanya (Job Description)
f. Apakah perusahaan saudara memiliki program inspeksi
Manajemen HSE?
Jika ya, lampirkan program dan pelaksanaan inspeksi
manajemen terhadap aspek HSE
g. Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen HSE selalu
ditindak lanjuti?
Jika ya, lampirkan bukti tindaklanjut rekomendasi hasil Inspeksi
Manajemen beserta control terhadap pemenuhan
tindaklanjutnya
h. Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu
dibahas?
Jika ya, lampirkan bukti pembahasan aspek HSE dalam rapat
manajemen
i. Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat-
rapat rutin tentang HSE?
 Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan rapat rutin aspek HSE
sesuai dengan rencana yang telah dilakukan
j. Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye
HSE?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program kampanye
(beserta tema kampanye yang telah ditentukan) serta evaluasi
terhadap efektivitas pelaksanaan kampanye tersebut
k. Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit HSE
pada setiap pekerjaan?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan audit HSE (Internal
dan/atau Eksternal) sesuai dengan program audit rutin yang
telah ditentukan, laporan hasil audit HSE tersebut beserta
tindaklanjut rekomendasinya.
2. PEMBINAAN
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai program
pembelajaran / pelatihan (teori & praktek) HSE?
Jika ya, lampirkan HSE training plan, pelaksanaan program
training HSE yang telah ditentukan dan evaluasi terhadap
tingkat pemahaman peserta training beserta efektifitas
pelaksanaan training yang telah dilaksanakan
b. Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan
Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program pelatihan P3K
terhadap pekerja sesuai dengan training plan yang ditentukan
serta identifikasi pekerja yang dinyatakan mampu
melaksanakan P3K
c. Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi
HSE bagi karyawan baru?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program orientasi HSE
terhadap pekerja baru serta evaluasi terhadap tingkat
pemahaman serta efektifitas pelaksanaan orientasi tersebut
d. Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan
kesehatan terhadap calon pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan
kesehatan terhadap calon pekerja serta evaluasi terhadap hasil
pemeriksaan kesehatan tersebut.
e. Apakah perusahaan saudara melakukan pemeriksaan
kesehatan pekerja secara berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan hasil pemeriksaan
 kesehatan rutin pekerja serta evaluasi terhadap hasil
pemeriksaan kesehatan tersebut
f. Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan
kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau
semacamnya yang berkaitan dengan aspek HSE?
Jika ya, lampirkan bukti keikutsertaan pekerja dalam seminar
atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek HSE
3. PROSEDUR
a. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan
darurat?
Jika ya, lampirkan prosedur keadaan darurat yang berlaku di
perusahaan
b. Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh
semua pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan sosiaslisasi prosedur
keadaan darurat serta evaluasi tingkat pemahaman pekerja
terhadap prosedur keadaan darurat yang berlaku.
c. Apakah perusahaan saudara mempunyai program
pelatihan / simulasi untuk menghadapi dan mengatasi
keadaan darurat?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program emergency drill /
simulasi keadaan darurat beserta evaluasi terhadap efektifitas
pelaksanaan emergency drill / simulasi keadaan darurat tersebut
d. Apakah perusahaan saudara memilki prosedur Pertolongan
Pertama pada Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan prosedur P3K yang berlaku beserta bukti
sosialisasi terhadap prosedur tersebut
e. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
pelaporan insiden HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur pelaporan insiden HSE yang
berlaku dan bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta dokumen pelaporan terhadap insiden yang terjadi
f. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur
investigasi kecelakaan HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur investigasi kecelakaan HSE yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut, dokumen laporan hasil investigasi terhadap kecelakaan
yang terjadi serta tindaklanjut rekomendasinya.
g. Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard
 Operational Procedure (SOP) semua peralatan?
Jika ya, lampirkan Standard Operational Procedure (SOP) yang
berlaku terhadap peralatan operasi yang digunakan dan bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap SOP tersebut.
h. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur yang
mensyaratkan pemenuhan aspek HSE terhadap penyediaan
dan penggunaan berbagai material kebutuhan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur yang mencakup pembelian,
pengangkutan, penyimpanan, bongkar-muat, penggunaan
berbagai material kebutuhan operasi yang mensyaratkan
pemenuhan aspek HSE dan bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur
tersebut.
i. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
penanganan, pengangkutan dan penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun (B3)?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan, pengangkutan dan
penyimpanan bahan berbahaya dan beracun yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
j. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur
penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan limbah padat, limbah
cair, emisi yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedut tersebut.
k. Apakah perusahaan saudara mempunyai program Gerakan
hidup sehat?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan program Gerakan hidup
sehat yang direncanakan
l. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur / peraturan
pencegahan kecelakaan lalulintas?
Jika ya, lampirkan prosedur / peraturan pencegahan kecelakaan
lalu lintas yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur tersebut
m. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan
larangan memakai obat-obat terlarang & minuman keras?
Jika ya, lampirkan prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-
obat terlarang & minuman keras yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur tersebut, serta
 dokumen pemberian sanksi bagi pekerja (bila terjadi kasus
pelanggaran)
n. Apakah perusahaan saudara memiliki dan menerapkan
panduan/referensi (buku, standar, kumpulan peraturan
perundangan) tentang HSE?
Jika ya, lampirkan panduan / referensi (buku, standar, kumpulan
peraturan perundangan) tentang HSE yang berlaku dan bukti
pelaksanaan panduan / referensi tersebut
4. PERALATAN
a. Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan
mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi peralatan operasi serta
bukti pelaksanaan inspeksi dan atau sertifikasi (apabila secara
regulasi disyaratkan sertfikasi) peralatan operasi yang
digunakan
b. Apakah perusahaan saudara memiliki ketentuan yang
mengatur penggunaan alat pelindung diri (APD)?
Jika ya, lampirkan ketentuan yang mengatur penggunaan alat
pelindung diri (APD) serta dokumen pemberian sanksi bagi
pekerja (bila terjadi kasus pelanggaran)
c. Apakah perusahaan saudara menyediakan alat pelindung
diri (APD) pada setiap pekerja yang akan melaksanakan
pekerjaan?
Jika ya, lampirkan daftar APD yang disediakan, bukti
pemberian APD kepada setiap pekerja sesuai dengan
persyaratan proteksi bahaya yang dibutuhkan
d. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
pencegahan & penanggulangan pencemaran di darat?
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi perlatan utnuk
mencegah dan menanggulangi pencemaran di darat serta
evaluasi terhadap efektifitas penggunaan peralatan tersebut.
e. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
pencegahan & penanggulangan pencemaran di perairan?
Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasikan peralatan untuk
mencegah dan menanggulangi pencemaran di perairan serta
evaluasi terhadap efektifitas penggunaan peralatan tersebut
f. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan
pencegahan & penanggulangan kebakaran serta
penanganan kecelakaan kerja?
 Jika ya, lampirkan daftar dan dokumentasi perlatan pencegahan
dan penanggulangan kebakaran, peralatan penanganan
kecelakaan kerja serta evaluasi terhadap efektifitas penggunaan
perlatan tersebut.
5. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN BAHAYA
a. Apakah perusahaan saudara mengidentifikasi dan
menganalisa setiap potensi bahaya dan resiko yang terkait
dengan aktivitas operasional perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan Analisa terhadap
potensi bahay, dokumen identifikasi dan Analisa terhadap
potensi bahaya yang telah disusun terhadap seluruh aktivitas
operasional perusahaan serta bukti sosialisasi terhadap dokumen
tersebut
b. Apakah setiap potensi bahaya dan resiko yang diidentifikasi
telah ditentukan rencana mitigasi dan monitoringnya?
Jika ya, lampirkan dokumen rencana mitigasi dan
monitoringnya terhadap potensi bahaya yang telah diidentifikasi
serta bukti sosialisasi terhadap dokumen tersebut
6. LAIN-LAIN
a. Apakah perusahaan saudara memiliki program
implementasi aspke HSE lainnya (diluar dari daftar
pertanyaan sebelumnya)?
Jika ya, lampirkan program implementasi aspek HSE lainnya
(diluar daftar pertanyaan sebelumnya) sertabukti
pelaksanaannya.
 FORMULIR PERINGKAT KONTRAKTOR

HASIL PRA-KUALIFIKASI
CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM (Tinjauan Dokumen)

Nama Perusahaan:…………………………………………………………….
Orang Kontrak:…………………………………………………………….
Perwakilan HSE Perusahaan:…………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………….
Telephone :…………………………………………………………….
Fax:…………………………………………………………….

Penilaian Grade

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 FORM SERTIFIKAT CSMS

Pre – Qualification
CSMS CERTIFICATE
This is to certify that
PT. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Has passed the Pre-Qualification assessment and is eligible to participate
In the bidding process at PT. D4 K3 2017 with the Risk Category of:

This certificate is valid for 1 (one) year after the date below:
Dasai, DD Month YYYY
Category 1 Category 2 Category 3
High Risk Medium Risk Low Risk
 CEKLIST INSPEKSI HSE PRA-PEKERJAAN

TANGGAL :…………………………………………………………………

NAMA PROJEK :…………………………………………………………………

KONTRAKTOR :…………………………………………………………………

MANAJER SITE :…………………………………………………………………

LINGKUP KONTRAK :…………………………………………………………………

LOKASI PEKERJAAN :…………………………………………………………………

MANAJER PERUSAHAAN :…………………………………………………………………

HSE PERUSAHAAN (WAKIL) :…………………………………………………………………

Perwakilan Kontraktor: _______________________ Perwakilan Perusahaan:____________________

(Sign/Date) (Sign/Date)
 CEKLIST INSPEKSI PRA-PEKERJAAN
No. ITEM Yes No N/A Remarks
I. Rencana Kerja
1.1 Apakah kontraktor memahami secara
keseluruhan Program HSE dan bahaya terkait
dengan ruang lingkup pekerjaan?
1.2 Apakah kontraktor telah meninjau kuncinya
prosedur HSE perusahaan?
1.3 Apakah proses untuk melakukan suatu
inspeksi keselamatan dan tag peralatan
kontraktor dapat diterima di tempat?
1.4 Apakah semua aspek kritis dari ruang
lingkup pekerjaan dan rencana untuk mitigasi
bahaya diidentifikasikan?
1.5 Apakah prosedur untuk pekerjaan kritis telah
ditinjau dengan supervisor sebelum
pekerjaan dimulai?
1.6 Apakah penanganan peralatan material dan
prosedur telah tersedia dan dipahami?
1.7 Apakah jadwal kerja dan logistic proyek
telah di bentuk dan disetujui? (misalnya jam
kerja, transportasi, pergudangan, pengiriman
bahan, perlatan di lokasi, memuat,
membongkar, lifting / rigging, keamanan
lokasi, dll)
1.8 Kontraktor telah menunjuk seorang yang
kompeten sebagai perwakilan HSE
1.8.1 Apakah dia tersedia?
1.8.2 Apakah dia memahami bahaya dan
metode mitigasi?
1.8.3 apakah dia sudah mencukupi otoritas
untuk menerapkan perubahan?
1.9 Apakah kontraktor memiliki komponen
berikut ini di tempat untuk Program HSE
mereka:
1.9.1 Latar belakang Supervisor HSE dan
pengalaman?
1.9.2 Pelatihan HSE untuk semua karyawan?
1.9.3 Pertemuan HSE direncanakan?
1.9.4 Inspeksi HSE direncanakan?
1.9.5 Promosi HSE direncanakan?
1.9.6 Memiliki pengawas dan karyawan yang
dikomunikasikan sepenuhnya tentang
masalah HSE?
1.9.7 Latihan darurat direncanakan?
1.9.8 Pelaporan insiden dan penyeledikan?
1.9.9 _________________ lainnya?
1.10 Apakah kontraktor memiliki Program
insentif yang direncanakan untuk mendorong
positif perilaku?
1.11 Apakah kontraktor memiliki program aksi
disipliner direncanakan untuk mencegah
ketidakpatuhan?
II. Potensi Bahaya
2.1 Apakah kontraktor menyediakan system JSA
untuk identifikasi bahaya dan memastikan
implementasinya?
2.2 Apakah system kontraktor untuk
mengidentifikasi bahaya & mangurangi
bahaya untuk item berikut memadai?
2.2.1 Pembenahan?
2.2.2 Pengaman mesin?
2.2.3 Lifting / Rigging?
2.2.4 Material berbahaya?
2.2.5 Bekerja di ketinggian?
2.2.6 Pengumpulan sampah?
2.2.7 Perawatan peralatan, pengaman,
perlengkapan, papan nama, dll?
2.2.8 Sistem Izin Kerja?
2.2.9 Barikade?
2.2.10 Alat Pelindung Diri?
2.2.11 ________________ lainnya?
III. Rencana dan Prosedur Tanggap Darurat
3.1 Apakah pekerja kontraktor tahu apa yang
harus dilakukan dalam keadaan darurat?
3.2 Apakah pekerja tahu bagaimana melaporkan
keadaan darurat?
3.3 Apakah mereka telah menerima instruksi
khusus untuk mematikan kendaraan saat
suara alarm?
3.4 Apakah personel kontrak telah dilatih untuk
memberikan pertolongan pertama dan Kardio
Resusitasi Paru (CPR)?
3.5 Apakah perlengkapan / peralatan pertolongan
pertama yang memadai tersedia?
3.6 Apakah para pekerja telah dilatih untuk
menggunakan pertolongan pertama pada
kecelakaan?
3.7 Apakah pengaturan telah dibuat dengan
klinik proyek, layanan ambulans, rumah sakit
lokal, atau lainnya untuk menangani medis
perawatan mulai dari pertolongan pertama
mulai dari luka yang mengancam nyawa
hingga penyakit?
3.8 Apakah kontraktor telah menunjuk orang
yang dapat dihubungi untuk situasi keadaan
darurat?
3.9 Apakah ada tanda-tanda menunjukkan Area
Kumpul?
3.10 Apakah ada jadwal Latihan darurat?
IV. Rapat Pra-Keselamatan Kerja
4.1 Apakah pertemuan awal HSE telah
dijadwalkan (atau sudah dilakukan) sebelum
memulai pekerjaan?
4.2 Apakah dokumentasi, menunjukkan rapat
dihadiri oleh cukup personil kontraktor?
V. Orientasi Proyek
5.1 Mengenai kondisi lokasi tempat pekerjaan
akan dilakukan:
 5.1.1 Apakah akses ke proyek atau area kerja
tersedia?
5.1.2 apakah area istirahat kontraktor cukup?
5.1.3 Apakah tautan komunikasi untuk di
tempat dan di luar proyek fungsional?
5.2 Apakah system alarm telah diuji dan
karyawan kontraktor mengetahui nya?
5.3 Apakah memiliki rute keluar dan area
berkumpul yang telah didirikan dan ditandai?
5.4 Apakah kontraktor siap untuk menghitung
jumlah orang dalam keadaan darurat?
5.5 Kesediaan peralatan pelaporan darurat:
5.5.1 sistem paging?
5.5.2 Sistem Radio?
5.5.3 Sistem telepon?
5.5.4 ___________ lainnya?
5.6 Apakah nomer telpon darurat disebar
diseluruh area proyek?
VI. Menyelesaikan Semua Persyaratan HSE
6.1 Apakah memiliki semua persyaratan HSE
kontraktual dan isu-isu tentang pekerjaan itu
ditinjau dan diselesaikan oleh Perusahaan
dan kontraktor?
6.2 Apakah pihak yang terkena dampak telah
diberitahu tentang setiap perubahan pada
persyaratan HSE ini oleh pihak yang
bertanggung jawab?
VII. Pelatihan HSE
7.1 Apakah kontraktor telah menunjuk personil
yang berwenang untuk memastika pekerjaan
yang membutuhkan ketrampilan khusus dan
sertifikasi itu dilakukan oleh individu yang
memiliki kebutuhan ketrampilan dan
sertifikat?
7.2 Apakah kontraktor telah menyediakan cukup
pelatihan untuk para manajernya dan
supervisor untuk memastikan mereka mampu
menyampaikan program HSE sesuai dengan
kontrak?
7.3 Apakah rencana pelatihan HSE untuk
karyawan kontraktor diimplementasikan?
7.4 Apakah staf pelatihan HSE kontraktor
dilengkapi dengan bahan dan peralatan yang
diperlukan?
7.5 Apakah topik berikut termasuk dalam
Kurikulum pelatihan HSE?
7.5.1 Setiap individu berkewajiban untuk
menghentikan pekerjaan jika munsul kondisi
yang tidak aman?
7.5.2 Lembar Data Keamanan Material da
Program Komunikasi Bahaya?
7.5.3 Orientasi HSE untuk semua, termasuk
pengunjung?
 7.5.4 Pertolongan Pertama dan Cardio
Pulmonary Resusitasi (CPR)?
7.5.5 Memadamkan kebakaran dengan alat
pemadam api portable?
7.5.6 Persyaratan Pekerjaan Panas?
7.5.7 Persyaratan Penghapusan Kisi?
7.5.8 Pengelolaan Lingkungan?
7.5.9 Transportasi dan penyimpanan material
berbahaya?
7.5.10 Pelabelan Bahan Berbahaya?
7.5.11 Penggunaan perancah dan tangga?
7.5.12 Perlindungan jatuh?
7.5.13 Kebijakan narkoba dan alcohol?
7.5.14 Operasi pengangkatan & rigging?
7.5.15 Housekeeping?
7.5.16 Masuk ke ruang terbatas dan
persyaratan untuk personel siaga?
7.5.17 Sistem Izin Kerja?
7.5.18 Peledakan abrasive dan pengecatan
semprot?
7.5.19 Perlindungan pernafasan?
7.5.20 Penggunaan dari Alat Pelindung Diri
(APD)?
7.5.21 Pengendalian sumber energi (Lock out
/ Tag out)?
7.5.22 Menggali, menopang dan membuat
parit?
7.5.23 Rencana tanggap darurat?
7.6 Apakah ada dokumentasi yang cukup di file
untuk memverifikasi siapa yang telah
menereima pelatihan, siapa yang mengajar
kursus, saat kursus diajarkan dan subjek
masalah tertutup?
7.7 Metode apa yang digunakan untuk
menentukan pemahaman belajar materi
pelatihan? Ini seharusnya berdasarkan
pemeriksaan tulisan atau lisan, demonstrasi
walk-through, evaluasi di tempat kerja, dll.
VIII. Komitmen Manajemen Kontraktor
8.1 Apakah semua masalah HSE yang telah
terjadi dikomunikasikan ke manajemen atas
Kontraktor?
8.2 Apakah manajemen atas Kontraktor
sepenuhnya mendukung program HSE?
 CEKLIST & HASIL PEMANTAUAN INSPEKSI HSE
TANGGAL :…………………………………………………………………

NAMA PROJEK :…………………………………………………………………

KONTRAKTOR :…………………………………………………………………

MANAJER SITE :…………………………………………………………………

LINGKUP KONTRAK :…………………………………………………………………

LOKASI PEKERJAAN :…………………………………………………………………

MANAJER PERUSAHAAN :…………………………………………………………………

HSE PERUSAHAAN (WAKIL) :…………………………………………………………………

Perwakilan Kontraktor: _______________________ Perwakilan Perusahaan:____________________

(Sign/Date) (Sign/Date)
 CEKLIST PEMANTAUAN INSPEKSI HSE
1. Housekeeping
No. ITEM YES NO N/A CATATAN
1.1 Lokasi kerja terorganisir dengan baik
1.2 Bahan mentah disimpan dengan aman
1.3 Permukaan jalan rapi dan bersih – tidak
ada bahaya tersandung
1.4 Rute evakuasi jelas
1.5 Tanda “Dilarang Merokok” dipasang
dengan benar
1.6 Sampah dibuang secara teratur
1.7 Tidak ada bahan yang terancam jatuh
1.8 Paku dilepas dari papan kayu / dihilangkan
1.9 Pencahayaan yang memadai siang &
malam
1.10 Tempat dan lingkungan kerja yang sehat
Buruk------------------Luar Biasa
1. Housekeeping (Peringkat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Alat Pelindung Diri (APD)

No. ITEM YES NO N/A CATATAN
2.1 Topi keras sedang digunakan
2.2 Alas kaki yang tepat dipakai
2.3 Pelindung pendegaran jika diperlukan
2.4 Pelindung mata / wajah jika diperlukan;
kacamata berlebih yang direkomendasikan
dengan benar
2.5 Sarung tangan / pakaian pelindung dimana
dibutuhkan
2.6 Prosedur inspeksi APD
2.7 Memakai seragam yang tepat
2.8 Respirator yang tepat jika diperlukan
2.9 Uji kesesuaian untuk respirator
2.10 Respirator dibersihkan dan disimpan
dengan benar
2.11 Respirator digunakan secara individual
2.12 Pelindung jatuh untuk pekerjaan lebih dari
1,8 meter
2.13 Perangkat pengujian gas bekerja dengan
baik
Buruk------------------Luar Biasa
2. Alat Pelindung Diri (APD) (Peringkat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Pencagahan Kebakaran dan Proteksi Kebakaran

No. ITEM YES NO N/A CATATAN
3.1 Alat pemadam kebakaran yang tepat
tersedia untuk digunakan
3.2 Alat pemadam kebakaran diperiksa &
diberi tag
3.3 Karyawan dilatih tenetang prosedur
3.4 Bahan kayu disimpan dengan benar
3.5 Bahan yang mudah terbakar disimpan
 dengan benar
3.6 Kain bekas dalam kaleng logam dengan
penutup
3.7 Kaleng bahan bakar disetujui FM
3.8 Mematuhi izin kerja panas
3.9 Landasan digunakan saat mentransfer
bahan bakar
3. Pencegahan Kebakaran dan Proteksi Buruk------------------Luar Biasa
Kebakaran (Peringkat) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Tanda, Sinyal dan Barikade

No. ITEM YES NO N/A CATATAN
4.1 Penggalian memiliki barikade yang keras
4.2 Zona penurunan di barikade
4.3 Operasi pengangkatan ditandai dengan
radius yang aman
4.4 Pejalan kaki dapat menyebrang jalan
dengan aman
4.5 Lalu lintas dikendalikan
4.6 Bahaya ditandai dengan tepat
4.7 Alat yang tidak aman diberi tag atau
dikarantina
4.8 Tanda peringatan dalam Bahasa & / atau
symbol internasional
4.9 Jalan raya memiliki batas kecepatan aman
yang dipasang
4.10 Kinerja HSE dipasang untuk dilihat semua
orang
Buruk------------------Luar Biasa
4. Tanda, Sinyal dan Barikade
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Komunikasi Bahaya
No. ITEM YES NO N/A CATATAN
5.1 Program HazCom tertulis tersedia
5.2 Persediaan bahan kimia berbahaya sudah
tepat
5.3 File MSDS terbaru
5.4 Wadah diberi label & MSDS dengan benar
tersedia di tempat kerja
5.5 Kit / bahan kontrol tumpahan darurat
tersedia
5.6 APD disediakan di tempat yang perlu
digunakan
5.7 Semua pekerja dilatih HazCom &
dokumentasi diselesaikan
5.8 Tanda peringatan berlian NFPA sudah
terpasang
5.9 Kontainer sementara diberi label (atau
tidak digunakan)
5.10 Pekerja memahami bahaya paparan &
peringatan MSDS
Buruk------------------Luar Biasa
5. Komunikasi Bahaya (Peringkat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Penyimpanan Bahan dan Limbah Berbahaya
No. ITEM YES NO N/A CATATAN
6.1 Rencana HSE spesifik lokasi
6.2 Karyawan terlatih, bersertifikat, berlisensi
6.3 Bahan ditumpuk, dirak, diblokir,
tersumbat, saling bertautan atau jika tidak
diamankan untuk mencegah meluncur,
jatuh atau runtuh
6.4 Bahan tidak disimpan dalam 2 meter dari
jalan atau lantai kerekan pembukaan
6.5 Memuat / membongkar dari bahan di
bawah kabel listrik membutuhkan mitigasi
bahaya listrik
6.6 Prosedur aman digunakan saat bongkar
pipa
6.7 Gang dan Lorong tetap bersih dan dalam
kondisi baik untuk peralatan penanganan
material
6.8 Lokasi penyimpanan sementara untuk
Limbah B3 memiliki tanda & izin yang
dibutuhkan
6.9 Penyimpanan sementara limbah bahan
berbahaya tidak melebihi 90 hari
6.10 Manifes tersedia untuk pengiriman limbah
berbahaya
6.11 Pengiriman limbah berbahaya di luar
lokasi menggunakan pembawa &
pembuangan perusahaan berlisensi
Buruk------------------Luar Biasa
6. Bahan Berbahaya (Peringkat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Peralatan Tangan dan Listrik

No. ITEM YES NO N/A CATATAN
7.1 Peralatan diperiksa secara teratur
7.2 Peralatan yang rusak dikeluarkan dari
layanan
7.3 Landasan tidak digulingkan
7.4 GFCI digunakan di area basah, luar atau
logam
7.5 Sakelar On / Off pada alat bekerja
7.6 Alat disimpan dengan aman saat tidak
digunakan
7.7 Alat berinsulasi ganda digunakan
7.8 Operasi perkakas yang digerakkan daya
berlisensi
7.9 Penjaga ditempatkan
7.10 Kabel daya diperiksa dan diberi label
bulanan
Buruk------------------Luar Biasa
7. Peralatan Tangan dan Listrik (Peringkat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Keamanan Listrik
No. ITEM YES NO N/A CATATAN
8.1 Tindakan pencegahan diambil didekat
garis overhead; tanda peringatan di tempat
8.2 Lampu sementara dilindungi
8.3 Tangga non-logam digunakan di dekat
listrik
8.4 Tanda dan tag memperingatkan bahaya
listrik
8.5 Ruang kerja yang cukup disediakan untuk
keamanan akses ke peralatan listrik
8.6 Konduktur yang memasuki kotak, lemari
atau alat dilindungi dari abrasi
8.7 Bukaan yang tidak digunakan di lemari,
kotak dan perlengkapan memiliki penutup
8.8 Peralatan listrik yang digunakan di lokasi
berbahaya disetujui untuk lokasi atau
secara intrinsic aman
8.9 Kabel listrik atau kabel dicabut dari
layanan saat tidak dipakai atau using
8.10 Cara pemutusan diberi label atau ditandai
dengan jelas untuk menunjukkan tujuan
(kecuali jika ditempatkan sehingga tujuan
itu jelas)
8.11 Lock out / Tag out digunakan
Buruk------------------Luar Biasa
8. Keamanan Listrik (Peringkat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 RINGKASAN INSPEKSI HSE PEMANTAUAN PELAKSANA
No. Item Peringka Komentar
t
INSPEKSI HSE
1. Housekeeping
2. Alat Pelindung Diri
3. Pencegahan dan Proteksi Kebakaran
4. Tanda, Sinyal dan Barikade
5. Komunikasi Bahaya
6. Bahan Berbahaya
7. Peralatan Tangan dan Bertenaga
8. Keamanan Listrik
9. Pengelasan, Pemotongan dan Penggilingan
10. Gas Terkompresi
11. Ruang Terbatas
12. Tangga
13. Perancah
14. Penggalian
15. Lift Mekanis Truk Industri Bertenaga
16. Derek dan Kerek
RATA-RATA SKOR KESELURUHAN: = TOTAL/16
 DAFTAR PERIKSA PEMANTAUAN EVALUASI PROGRAM PELAKSANAAN
PROGRAM HSE
No. Item Peringkat Komentar
1. Pertemuan HSE
2. Inspeksi HSE
3. Promosi HSE
4. Komunikasi Supervisor/Karyawan HSE
5. Pelatihan Tanggap Darurat
6. Pelaporan & Investigasi Insiden
RATA-RATA SKOR KESELURUHAN = TOTAL/6
Kinerja HSE Perwakilan Kontraktor:
1. Jumlah Pertolongan Pertama:_______
2. Jumlah Kasus yang Dapat Dicatat:_____ ___________________________
3. Jumlah Kasus Hari Kerja yang Hilang:_____ Nama / Jabatan
4. Jumlah Insiden Kerusakan Alat:_______
5. Jumlah Tumpahan/ Kasus Ketidakpatuhan:____

___________________________
Tanda Tangan / Tanggal

Perwakilan Perusahaan:

___________________________
Nama / Jabatan

___________________________
Tanda Tangan / Tanggal