ELEMEN REGULASI DOKUMEN

TKRS 1 Hospital By Laws

SK PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI
Lampiran Struktur Organisasi
Lampiran Tugas Pokok
SK PENGANGAKATANDIREKTUR
TKRS 1.1
TKRS 1.2
TKRS 1.3
Anggaran besar RS( RAB, RKA) yang disetujui oleh
pemilik
Hasil penilaian representasi pemilik - Repesentasi
pemilik harus jelas penunjukannya dalanm corporate
by laws
Hasil penilaian kinerja direktur RS - Repesentasi pemilik
yang menilai Direktur harus jelas penunjukannya oleh
pemilik
Bukti sosialisasi visi misi dan nilai RS - tercantum dalam
HBL - ada bukti persetujuan dari pemilik
Renstra - diTTD oleh representasi pemilik dan hosdir
RAB - yang diTTD oleh representasi pemilik dan hosdir
EP 3 ( TT = 0 )
Program PMKP - di TTD Hosdir
Laporan PMKP :
a) Laporan capaian indikator mutu dan analisanya
setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6
bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah
kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan
menggunakan metode
root cause analysa (RCA)

Notulen2 rapat terkait rencana perbaikan,

penambahan anggaran, tenaga
atau fasilitas.
UT Direktur Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan,
dalam file kepegawaian, meliputi :
TKRS 2 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

BOX File :perundangan, peraturan terkait RS ( semua ) -

kumpulkan dari semua pokja
BOX File :dokumen perijinan RS
Bantex : SIP Dokter
Notulen rapat bersama Direktur
Surat disposisi ( keluar masuk surat ke Direktur )
Kegiatan Direktur : rapat dinkes, pelatihan, CSR, rapat
eksternal, dll
Renstra - diTTD oleh representasi pemilik dan hosdir
Notulen rapat Renstra

UT Kepala bidang ( semua yang ada dibawah File Kepegawaian kepala bidang :
Direktur) - lihat struktur
TKRS 3
Evaluasi kembali UTW :
Tugas dan kewenangan harus dipisah
TKRS 3.1 SK penetapan jenis pelayanan di TTD hosdir
Pedoman pengorganisasian semua unit
pelayanan / departemen
Pedoman pengorganisasian semua unit
TKRS 3.2 pelayanan / departemen - tercantum terkait saja ) - sebaiknya tiap rapat pimpinan unit hadir
rapat rutin di tiap tingkatan.
Pedoman komunikasi efektif
Pedoman Manajemen SDM
TKRS 3.3
Dapat diturunkan menjadi beberapa
panduan atau SPO terkait rekrutmen, diklat ( pelatihan leadership, SKP, PPI, Manajemen risiko, dll )
beserta alurnya - internal dan eksternal )
Pedoman PMKP
TKRS 4
Usulan renstra ( bagian yang dicoret2 untuk revisi
jangan dibuang )
Pengawasan terhadap regulasi : dikumpulkan dari audit
Mutu, audit, PPI, Audit K3, Audit Medis ( komdik ),
audit keperawatan ( Komkep ) - Dapat berupa laporan
Bantex : Bukti pemeriksaan2 dari badan
eksternal/pemerintah. Contoh : Pemeriksaan air,
limbah, udara, audit eksternal, visitasi dinkes, dll
Sertakan UMAN ( undangan, materi, absensi, notulen,
foto2)
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
UMAN rapat koordinasi
- Pada HBL : jadwal rapat2 sampai ke level kepala
bidang harus dicantumkan
Cheklist kepatuhan terhadap regulasi : ( TKRS 2 )
Pengawasan terhadap regulasi : dikumpulkan dari audit
Mutu ( hasil tracer dan insiden ) , audit, PPI, Audit K3,
Audit Medis ( komdik ), audit keperawatan ( Komkep ) -
Dapat berupa laporan
UMAN : penetapan jenis pelayanan
UMAN : dengan tokoh masyarakat - misal ketika akan
dilakukan pembangunan, acara CSR, kegiatan2
keramaian
UMAN dengan puskesmas binaan, posyandu, kerjasama
dengan RS/klinik lain - sebelum ada PKS pasti rapat
dulu
Lihat Website, Leafflet, Roll banner :
a) Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan
proses untuk mendapatkan perawatan
b) Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan
kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
UMAN : semua jenis rapat di tiap tingkatan ( sampling
UMAN : rapat komite, rapat antar profesi ( contoh :
dalam pembahasan kasus, alur, dll )
Dokumentasi pemberian informasi : internal memo,
paging, code 9 harus tercatat ), intranet, medsos, dll )
UMAN : rapat evaluasi program, pencapaian target,
indikator, pelayanan, dll )
Proses pengajuan kompensasi ( Contoh : remunerasi,
bonus, pengembangan staff, dll )
UMAN Diklat ( sampai level kepala bidang, contoh :
UMAN : Rapat PMKP - indikator mutu, manajemen
risiko, FMEA, RCA, dll

TKRS 4.1
Pedoman PMKP
TKRS 5
Panduan Indikator Mutu : pemilihan,
penetapan, pengumpulan, pelaporan dan
evaluasi indikator mutu
SK penetapan indikator mutu pelayanan
prioritas : ibu dan anak ( Center of excellent ) ( termasuk dalam laporan rekapitulasi indikator mutu
Laporan Mutu : indikator mutu, audit SKP, manajemen
risiko, FMEA, RCA, PDCA, dll
UMAN : pemilihan indikator mutu
Sertifikat pelatihan tim PMKP
Manajemen pengelolaan data dan informasi - bukti
sebaiknya ada print outnya ( master data, user akses,
manual book, dll )
SISMADAK :
1. Data inventarisasi hardware, soft ware
2. Cheklist mutu, PPI, K3 di PC atau print outnya
UMAN : evaluasi program PMKP
Analisa dan RTL ( PDCA )
Bukti implementasi : hasil audit, laporan evaluasi
UMAN : rapat koordinasi PMKP dengan all unit
Laporan pemantauan program mutu ( Laporan harian
dan bulanan ) - termasuk analisan, RTL ( kendali mutu
dan biaya )
Laporan PMKP ke Direktur ( bulanan ) - UMAN
UMAN : rapat PMKP - indikator mutu, manajemen
risiko, FMEA, RCA, dll
Bukti kepatuhan terhadap SKP dapat dipajang di
mading termasuk himbauan untuk semakin patuh
( contoh : cuci tangan )
UMAN : pemilihan indikator mutu klinis prioritas, hasil
monitoring ( dapat digabung dengan rapat mutu ),
pembahasan RTL.
TKRS 5 EP 3 ( TT = 0 )
Laporan pengumpulan data SKP dan analisis datanya
oleh PMKP )
 Medical Staff By Laws → menjelaskan juga Bantex : PKS Dokter Spesialis ( sertakan SIP, ijazah,
kredensial dan rekredensial staff medis sertifikat kompetensi tersentu ) - full timer, part timer
a. Penunjukan penanggung jawab untuk dan tamu
kontrak klinis dan penanggung jawab untuk
kontrak manajemen File kepegawaian dokter umum
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan
peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen
kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan
tanggung jawab pada pihak kedua.
TKRS 6 e. Monitoring mutu kontrak yang meliputi
indikator mutu pelayanan yang dikontrakan,
bagaimana pengumpulan dan analisa data
serta pelaporan
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila
mutu pelayanan yang disediakan melalui
kontrak
tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan

PKS dengan pihak ketiga

1. UMAN pemilihan vendor ( contoh : alat ventilator -
ada bukti presentasi, materi , absensi, foto2 dan hasil
evaluasi alat2 yang ditrial )
2. PKS harus mencantumkan :
Indikator mutu untuk menilai kinerja vendor dan
kualitas alat atau jasa yang diberikan ( contoh : PKS
dengan lab luar - harus ada hasil baku mutu lab
tersebut terhadap hasil pemeriksaan yang dikeluarkan )
Pemutusan kontrak ( 3bulan sebelum berakhir kontrak )

Laporan evaluasi vendor, daftar vendor ( harus didata,

ada nomor kontaknya dan jenis barang/jasa yang
disediakan - boleh dalam bentuk tabel )
Panduan Kontrak Kerja Sama - mecantumkan PKS dipantau dan dilaporkan oleh unit terkait ke PMKP
proses pemilihan, penetapan, monitoring, dan dianalisa serta dibuatkan RTL evaluasinya
TKRS 6.1 evaluasi, negoisasi ulang, indikator mutu
yang kita ukurkan ke vendor, isi klausul,
penambahan pasal ( addendum )

TKRS 6.2 Lihat penetapan jenis pelayanan ( TKRS 3.1 ) Bantex : Bukti kredensial dan rekredensial dokter
Pedoman pelayanan medis
TKRS 7 TT = 0
Panduan pengadaan barang : pemilihan,
trial, pengadaan, distribusi, penggunaan,
monitoring, evaluasi
TKRS 7.1 1. Farmasi
2. Alat Medis
3. Aset
 Untuk farmasi ( obat ) pedoman pengadaan Dokumen 1-8 harus ddijadikan satu dalam satu bantex
obat dibuat oleh unit farmasi - dapat
dijadikan satu dalam pedoman pelayanan
farmasi. Meliputi :

1) Akte pendirian perusahaan dan

pengesahan dari Kementerian Hukum dan
Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur
Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor
dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk
apoteker Penanggung jawab
PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk
yang didistribusikan (dari prinsipal)

Laporan hasil pakta integritas pemasok ( mengantisipasi

obat palsu ), hasil investigasi dan evaluasinya.
SK Struktur organisasi : lampirkan tugas
TKRS 8 pokok setiap level jabatan yang tercantum
dalam struktur
SK struktur organisasi komite medis,
keperawatan, komite TENAKES Lainnya ( PPA
lain )
UT tiap level
MBL, HBL, PEDOMAN KERJA KOMITE
TENAKES LAIN
Panduan Budaya Keselamatan
Pedoman Kerja Komite Etik
Pedoman PMKP
Pedoman pengorganisasian semua unit 1. Dokumen file kepegawaian :
pelayanan / departemen a. Kualifikasi ( persyaratan jabatan )
b. Pendidikan ( fotokopi ijazah )
TKRS 9 c. Pelatihan ( fotokopi sertifikat pelatihan )
d. Kompetensi staff ( SPK, RKK )
e. UT ( uraian tugas, tanggung jawab, wewenang )
Pedoman Pelayanan semua unit - disertai f. Berkas recruitment ( CV, interview, psikotest, MCU,
pola ketenagaan ( lihat tata naskah pedoman PKWT )
pelayanan ) g. SK penetapan staff
h. Hasil penilaian staff

TOR Orientasi karyawan baru: Materi (Umum : PPI, SKP,

BHD, PMKP, K3, dll , absensi, Laporan pelaksanaan
( termasuk hasil evaluasinya )
 Pedoman Pelayanan semua unit - disertai
TKRS 10 rencana pengembangan pelayanan ( lihat
tata naskah pedoman pelayanan )
Program unit
Panduan indikator Mutu : pemilihan,
TKRS 11 penetapan, pengumpulan, pelaporan dan
evaluasi indikator mutu
TKRS 11.1
Pedoman penyusunan PPK - mencakup
kriteria evaluasi :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada
dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain
TKRS 11.2 sumber daya di RS atau norma profesional
yang berlaku secara nasional
c) dilakukan asesmen terhadap bukti
ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap
efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih
menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar
bukti dan evaluasi dari proses dan hasil
proses
Pedoman Kerja Komite Etik
TKRS 12
SK penetapan komite etik RS
Dokumen perencanaan dan bukti pengajuan dan
realisasinya serta daftar inventarisasinya : obat,
perbekalan farmasi, alat medis, aset fasilitas, dll
Laporan insiden umum ( contoh : pelaporan fasilitas
yang rusak, alat rusak, kendala pelayanan, dsb ) dan
insiden keselamatan pasien
Lihat TKRS 6
Ketersediaan brosur, leaflet, roll banner, daftar dokter
spesialis yang berpraktek, daftar poli
UMAN rapat unit dan koordinasi antar unit
Rekam Medis : transfer pasien antar ruangCPPT :
komunikasi verbal ada konfirmasinya
Format standarisasi untuk hand over dari semua unit
Usulan indikator dari masing-masing unit
Laporan indikator dari unit
Laporan PMKP : indikator mutu, insiden keselamatan
pasien
Laporan indikator mutu unit pelayanan medis : visit
dokter, audit PPK dan CP, Kredensial dan rekredensial,
dll
Laporan indikator mutu unit keperawatan : dekubitus,
risiko jatuh, angket kepuasan pelanggan, penusukan
infus, dll
Laporan indikator mutu apoteker, gizi, dan rehabilitasi
medis
Laporan audit PPK ( Kepatuhan DPJP terhadap PPK dan
CP )
UMAN penetapan PPK ( 5 KSM ), alur klinis, protokol
( contoh : penanganan pasien COVID )
Laporan manajemen kasus etik, dilema asuhan klinis
dan dilema non klinis
Laporan hasil audit komite etik :
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Pasien gawat darurat diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani
4) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah
yang mengarah kepada persaingan tidak sehat

SK penetapan code of conduct ( peraturan
perusahaan )
Laporan hasil audit komite etik :
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Pasien gawat darurat diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani
4) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah
yang mengarah kepada persaingan tidak sehat

Tidak ada insiden yang terkait masalah diskriminatif

suku agama dan ras, adanya kegiatan keagamaan yang
difasilitasi oleh RS
Rekam Medis : general consent, adanya pelayanan
kerohanian kepada pasien., data demografi pasien
( suku, agama )
TKRS 12.1 Semua dokumen yang menggunakan logo RS
Rekam Medis : perujukan pasien
General consent terkait penjelasan jenis pelayanan
yang tersedia
Formulir estimasi biaya, contoh tagihan yang
dibebankan RS dibandingkan dengan tarif yang telah
diterapkan di RS
Pedoman Kerja Komite Etik - tercantum Laporan manajemen kasus etik, dilema asuhan klinis
TKRS 12.2 sistem pelaporan dilema etis ( Lihat TKRS dan dilema non klinis
12 )
Panduan Budaya Keselamatan - termasuk SP dan re-evaluasi terhadap perbaikan perilaku staff
TKRS 13 pelaporan
Perpustakaan, Laporan pelaksanaan diklat
Pelatihan budaya keselamatan
Ada kotak saran - untuk menunjang keterbukaan
terhadap RS dari pihak karyawan
Laporan masalah terkait budaya keselamatan, survey
TKRS 13.1 budaya keselamatan, evaluasi, upaya perbaikan
UMAN rapat terkait perbaikan sistem sehingaa tetap
aman bagi staff yang melaporkan masalah terkait
budaya keselamatan
 PIC
Legal
Sekdir
Sekdir
Sekdir
Legal
Keuangan

Legal

HRD

Keuangan

PMKP

PMKP

Keuangan

Sekdir

PMKP/Sekdir

GA/Legal
Sekdir
Sekdir
Sekdir

Marketing
Direktur
Sekdir
 Sekdir/Direktur

Semua Komite

GA/ Sekdir

HRD

Direktur

Semua komite

Yanmed
Marketing/Sekdir

Marketing/ Kep

Marketing

Sekdir

Sekdir

Marketing/Sekdir/GA

Sekdir

HRD

HRD

PMKP
 PMKP

PMKP
PMKP

IT

IT/PMKP

PMKP
 Komdik

Keuangan, Farmasi, GA

Keuangan,GA, Sekdir

Sekdir

Farmasi
 Farmasi

Komdik, Komkep,
Komtenakes

PMKP
Komite Etik
PMKP

All Unit

HRD
Farmasi, GA, All unit

PMKP

Marketing
Sekdir
PMKP
All Unit

PMKP

Komdik

Komkep

Komtenakes

Komdik

Komite Etik
 Komite Etik

Admission, Rekam
Medis

PMKP,Marketing
Keperawatan

Admission

Komite Etik

HRD

PMKP, HRD