FORM.

TIMBANG TERIMA PASIEN

UNIT : …............................................... HARI/TANGGAL : ….................................... TIM : ............................................
DINAS PAGI : DINAS SORE : DINAS MALAM : PENGEMBANGAN DAN KEGIATAN KARYAWAN
1 2 1 2 1 2
3 4 3 4 3 4
PJ.SHIFT : PJ. SHIFT : PJ. SHIFT :

KEADAAN UMUM PASIEN DAN TERAPI

NAMA PASIEN KAMAR DOKTER DX. MEDIK MASALAH KEPERAWATAN RENCANA KEGIATAN
PAGI SORE MALAM

s
 TINDAKLANJUT DAN RENCANA TINDAKAN ATAU KEGIATAN
TANGGAL : …...........................

NAMA PASIEN JENIS KEGIATAN ATAU TINDAKAN