FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO

TGL TERIMA TGL TERIMA

TANGGAL MASUK :............................. YANKES :...................... KEU :.........................

NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

: PKM
JENIS PENAGIHAN : Kolektif / Dokter keluarga *) NAMA PPK JARAKKULON
ANC, PNC, PERSALINAN, SUNTIK,
JENIS PELAYANAN : IMPLANT KODE PPK : ……………………….

NAMA PENGAJU : SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. BLN/ THN PELAYANAN : MEI 2022
Jln Raya Jarakkulon Ds. Jarakkulon,
ALAMAT : Kec. Jogoroto

TELPON : 085808453240

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 ANC 18 900000

2 PNC 2 50000
PEMASANGAN/
3 PENCABUTAN 1 100000
IMPLANT
4 SUNTIK KB 14
210000
5 PERSALINAN 2
1400000
6 AMBULANCE 2
202500
PELAYANAN PRA
7 1
RUJUKAN 125000
JUMLAH 41 2987500 JUMLAH

Mojokerto, …………………………………….. Mojokerto, ……………………………………..

(Tanggal disetujui)

(SRI INDAH WAHYUNINGSIH , SST. ) (.....................................)

*) isi dan coret yang tidak perlu

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO

TGL TERIMA TGL TERIMA

TANGGAL MASUK :............................. YANKES :...................... KEU :.........................

NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU :.........................

: BLUD PKM
JENIS PENAGIHAN : Kolektif / Dokter keluarga *) NAMA PPK JARAKKULON

JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM KODE PPK : ……………………….

: DESEMBER
NAMA PENGAJU : SRI INDAH WAHYUNINGSIH, SST. BLN/ THN PELAYANAN 2021
Jln Raya Jarakkulon Ds. Jarakkulon,
ALAMAT : Kec. Jogoroto

TELPON : 085808453240

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN TINDAKAN
KASUS BIAYA AKUN KASUS BIAYA
HR/R/LB HR/R/LB

1 GDP 41 410.000

JUMLAH 41 410.000 JUMLAH

Mojokerto, …………………………………….. Mojokerto, ……………………………………..

(Tanggal disetujui)

(SRI INDAH WAHYUNINGSIH , SST. ) (.....................................)

*) isi dan coret yang tidak perlu