Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

    Diunggah oleh

    risky risky
    15 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Formulir Pengajuan Klaim (FPK) (1).xlsx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    15 tayangan1 halaman

    Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

    Diunggah oleh

    risky risky

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

    BPJS KESEHATAN
    SEMARANG

    RAWAT JALAN
    RAWAT INAP

    Tgl Diajukan Tgl Diterima


    Klaim Bulan

    Nama PPK/Pengaju : .......................................


    Alamat : .......................................
    .......................................
    Telephone : .......................................

    Diajukan Disetujui
    No Jenis
    KASUS HARI JML BIAYA KASUS HARI JML BIAYA
    1 RITP
    2 PERSALINAN NORMAL
    PERSALINAN DG EMERGENSI DASAR
    3 PRA RUJUK
    4 ANC
    5 PNC
    6 KB SUNTIK
    KB IUD/IMPLANT
    7 IVA
    8 OBAT PRB
    9 LABORAT PRB
    10 PROTESA GIGI
    11 AMBULAN
    12 PAPSMEAR
    13 .....................................
    14 .....................................
    15 .....................................
    Jumlah

    ............Tgl..................... ............Tgl.....................
    Disetujui oleh BPJS Kesehatan

    TTD Faskes Tk 1 TTD BPJS Kes

    (...................................) (...................................)

    Anda mungkin juga menyukai