Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Pengajuan Klaim Manual

    Diunggah oleh

    wira
    3 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan ke BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri. Formulir ini berisi informasi tentang pasien, fasilitas kesehatan, dan rincian klaim yang diajukan beserta dokumen pendukung seperti surat pernyataan tanggung jawab, berita acara serah terima, cetakan dari sistem Pcare, dan kwitansi.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    1. Formulir Pengajuan Klaim Manual

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan ke BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri. Formulir ini berisi informasi tentang pasien, fasilitas kesehatan, dan rincian klaim yang diajukan beserta dokumen pendukung seperti surat pernyataan tanggung jawab, berita acara serah terima, cetakan dari sistem Pcare, dan kwitansi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan2 halaman

    Formulir Pengajuan Klaim Manual

    Diunggah oleh

    wira
    Formulir ini digunakan untuk mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan ke BPJS Kesehatan Kantor Cabang Kediri. Formulir ini berisi informasi tentang pasien, fasilitas kesehatan, dan rincian klaim yang diajukan beserta dokumen pendukung seperti surat pernyataan tanggung jawab, berita acara serah terima, cetakan dari sistem Pcare, dan kwitansi.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN


    BPJS KESEHATAN KCU KEDIRI

    TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES : ……………… TGL TERIMA KEU :......................
    NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM : ……………….NO REG KEU :......................
    JENIS PENAGIHAN :........................................... NAMA PPK :...........................................
    JENIS PELAYANAN :........................................... KODE PPK :...........................................
    NAMA PENGAJU :........................................... BLN/ THN PELAYANAN :...........................................
    ALAMAT :...........................................
    TELPON :...........................................

    DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)


    JUMLAH JUMLAH
    NO JENIS PELAYANAN NO FPK NO REGISTER
    KASUS BIAYA KASUS BIAYA
    1 Rawat Inap
    2 Persalinan

    3 KB
    4 ANC
    5 PNC
    6 Ambulan
    7 Prothesa Gigi
    8 Pra Rujukan

    9 Lab GDP (PROMPREV)

    TOTAL - -

    .......................
    ................................................... ...................................................
    ............................
    (Tanggal Diajukan )

    ......................
    (.....................................) .....................................
    ...............
    Nama Pimpinan Pengaju

    Lampiran Pengajuan Klaim (mohon urut):


    Persyaratan Umum (masing-masing rangkap 1)
    1 Formulir Pengajuan Klaim (FPK) manual
    2 Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) bermaterai 10.000
    3 Berita Acara Serah Terima Berkas
    4 Cetak FPK Pcare
    5 Rekap Pengajuan Klaim

    Setelah diverifikasi (masing-masing rangkap 1)


    1 Cetak Umpan Balik dari Pcare
    2 Kwitansi asli rangkap 1 (satu) bermaterai cukup

    Anda mungkin juga menyukai