KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH IX – PROVINSI JAWA BARAT
J l. S u ry a S u m a n tri N o . 9 2 , S u k a g a lih T E L P (0 2 2 ) 2 0 2 8 1 2 0 3 F a x . (0 2 2 ) 2 0 2 9 1 2 0 3
S u k a ja d i, B a n d u n g 4 0 1 6 4 E m a il : b p td ja b a r@ g m a il.c o m

BERITA ACARA PENYERAHAN PENYIDIKAN

Nomor :

Pada hari ini ……………………….... Tanggal……………..…….. Bulan……………..……..

Tahun……………..…….. Pukul ……………………WIB
Saya Nama ……………………………………… Gol. ……………….. NIP …………………………….
Selaku Pejabat Penyidik Pegawai Negeri Sipil No. Skep : AHU.480.AH.09.02. Tahun 2023
berdasarkan hasil pemeriksaan teknis dan administrasi di SATUAN PELAYANAN
……………………………………… terhadap Kendaraan Bermotor sebagai berikut :

1. Nomor Kendaraan : …………………………………………………………………

2. Nomor Uji Kendaraan : …………………………………………………………………
3. Nama Pengemudi : …………………………………………………………………
4. Umur : …… tahun SIM.Gol : ......... No.SIM : .............................
5. Alamat Pengemudi : …………………………………………………………………
6. Jenis Kendaraan : …………………………………………………………………
7. Masa Uji Kendaraan : …………………………………………………………………
8. Muatan : ……………… Asal : ..................... Tujuan : .....................

Dari hasil pemeriksaan kendaraan tersebut, telah melakukan Pelanggaran Pasal 288 ayat (1), (2),
(3), Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang Lalulintas dan Angkutan Jalan. Atas dasar
keterbatasan kewenangan yang dimiliki oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil di Instansi Kami, proses
penyidikan terhadap tersangka dalam Perkara Tindak Pidana Pelanggaran Lalulintas tersebut,
selanjutnya diserahkan ke Pihak Kepolisian untuk ditindaklanjuti proses penyelidikannya
sebagaimana dalam Pasal ...................................... Undang-undang Nomor 22 Tahun 2009 tentang
Lalulintas dan Angkutan Jalan.

Nama : .........................................................................
Pangkat : .........................................................................
Kesatuan : .........................................................................
Jabatan : ................................................ selaku penyidik

Demikian Berita Acara Penyerahan Penyidikan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
menjadi periksa. Kemudian ditutup dan ditandatangani.
Yang Menerima Yang Menyerahkan

(..…………………………….......) (..…………………………….......)
NRP. ................................. NIP. .................................

Tersangka Saksi : Barang Bukti :

1. .......................................... 1. ..........................................
2. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
(..…………………………….......)
Nama Jelas