LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 22 TAHUN 2007

TENTANG

TATA CARA PENENTUAN STATUS GUGUR, TEWAS, HILANG

DAN MENINGGAL DUNIA BIASA DALAM TUGAS
BAGI ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
 2

DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN I FORMAT LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN

LAMPIRAN II FORMAT BERITA ACARA HASIL RAPAT TIM PENELITI

LAMPIRAN III FORMAT SKEP KAPOLRI TENTANG PENETAPAN STATUS

FORMAT .....
 3

FORMAT LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN

KOPSTUK

L A P O R A N
TENTANG
KRONOLOGIS KEJADIAN

I PENDAHULUAN
1. D a s a r
2. Maksud dan tujuan
3. Ruang lingkup
4. Sistematika

II FAKTA
5. Identitas Pelapor
a. N a m a
b. Pangkat NRP
c. Jabatan
d. Kesatuan
6. Identitas korban
a. N a m a
b. Pangkat NRP
c. Jabatan
d. Kesatuan
7. Identitas saksi-saksi
8. Uraian kejadian

III ANALISIS KEJADIAN

1. Keterangan saksi-saksi (Bila ada)
2. Penangkapan dan penahanan (orang-orang yang dicurigai menjadi
pelaku, turut serta dan membantu melakukan kejahatan yang
mengakibatkan anggota Polri Hilang atau meninggal dunia)
3. Keterangan tersangka (bila ada)
4. Penyitaan
5. Barang bukti
6. Hasil Visum Et Repertum

IV KESIMPULAN
V PENUTUP
Dikeluarkan di : J a k a r t a
Pada tanggal : 200...

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH .....................................

NAMA
PANGKAT

FORMAT .....
 4

FORMAT BERITA ACARA HASIL RAPAT TIM PENELITI

KOPSTUK
BERITA ACARA HASIL RAPAT
Nomor:........................................

----- Pada hari ini........................ tanggal ....................... saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : ..............................................
Pangkat/Nrp : .............................................
Jabatan : .......................................... Selaku Ketua Tim.......................

2. Nama : ..............................................
Pangkat/Nrp : ..............................................
Jabatan : ...........................................Selaku Sekterais Tim........................

beserta para anggota tim peneliti yang nama, pangkat dan jabatan tersebut di bawah ini,
telah mengadakan rapat Tim peneliti dan meneliti berkas/kelengkapan persyaratan
administrasi bagi anggota Polri meninggal dunia dalam tugas yang diusulkan oleh
Kapolda/ Kasatker: .......... kepada Kapolri untuk diterbitkan Keputusan Kapolri tentang
penetapan: status Gugur/ Tewas / Meninggal Dunia Biasa terhadap nama-nama
sebagai berikut :

No Nama Pangkat/ Kesatuan Dasar/ alasan

Nrp Asal pengusulan Keputusan rapat Tim
peneliti

----- Berdasarkan data dan fakta : (uraikan secara ringkas tentang: Laporan pelaksanaan
tugas dari atasan langsung korban, uraian kejadian secara kronologis dari Polda/ Satker,
rekomendasi dari Tim Peneliti tingkat Polda, Keterangan para saksi dan tersangka (bila
ada) dan keterangan lain yang mendukung)
............................................................................................................................. ..............
....................................
...........................................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................. ..............
..................................
----- Analisa dari Tim peneliti berdasarkan data dan fakta serta dokumen pendukung
lainnya:
...........................................................................................................................................
.....................................
............................................................................................................................. ..............
.....................................
Kesimpulan .....
 5

----- Kesimpulan Tim Peneliti Tingkat Polda/ Pusat: (berisi tentang apakah anggota Polri
tersebut meninggal dunia dalam tugas dan apa sebab-sebab meninggalnya serta masuk
dalam kriteria Gugur, tewas atau meninggal dunia biasa)
.................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................
..................................................................

Rekomendasi Tim Peneliti: (apabila memenuhi kriteria Gugur/Tewas merekomendasikan

penerbitan keputusan Kapolri dengan status Gugur atau Tewas, apabila kesimpulan masuk
kriteria meninggal dunia biasa, memberi saran kepada Kapolri untuk menjawab usulan
tersebut cukup dengan STR atau surat rahasia dengan status meninggal dunia biasa).
.................................................................................................................................................
.................................

----- Demikian Berita Acara Hasil Rapat Tim peneliti ini dibuat dengan sebenarnya,
mengingat sumpah jabatan masing-masing Tim Peneliti, kemudian ditutup dan ditanda
tangani di.........................pada hari...................... tanggal ................... tahun....

SEKRETARIS KETUA
Untuk tingkat Mabes Polri

ANGGOTA (seluruhnya)
1...................
2.................
Dikeluarkan di : Jakarta
pada tanggal : 200...
DEPUTI KAPOLRI BIDANG SUMBER DAYA MANUSIA

NAMA
PANGKAT

KETUA
Untuk tingkat Polda

Dikeluarkan di : .....
pada tanggal : 200...
a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH ............................
WAKA

NAMA
PANGKAT

FORMAT .....
 6

FORMAT KEPUTUSAN KAPOLRI TENTANG PENETAPAN STATUS

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nomor: Kep/ / / 200...
tentang
ANGGOTA POLRI YANG DINYATAKAN ……...
DALAM MELAKSANAKAN TUGAS KEPOLISIAN

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : bahwa dalam rangka memberikan penghargaan kepada anggota Polri

yang ……dalam melaksanakan tugas kepolisian dipandang perlu
menetapkan keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2003
tentang Pemberhentian Anggota Polri;
3. ……………..;
4. ………………….; dan
5. Peraturan Kapolri Nomor tahun …… Tentang Tata Cara
Penetapan Status Gugur, Tewas dan Hilang dalam tugas bagi
Anggota Polri.

Memperhatikan : hasil rapat Tim Peneliti tingkat Mabes Polri ......

MEMUTUSKAN
Menetapkan : 1. anggota Polri yang meninggal dunia yang Nama, Pangkat, Nrp dan
Kesatuannya sebagaimana tersebut dalam kolom 2, 3 dan 4
dinyatakan gugur/tewas dalam melaksanakan tugas kepolisian
terhitung mulai tanggal sebagaimana tercantum dalam kolom 6,
dan nama/alamat ahli warisnya tercantum dalam kolom 7 lampiran
keputusan ini.
2. kepada yang bersangkutan berhak diberikan Penghargaan:
a. kenaikan pangkat luar biasa anumerta;
b. Santunan Resiko Kematian Khusus dari PT. Asabri
(Persero) sesuai ketentuan yang berlaku.
c. tanda kehormatan sesuai ketentuan yang berlaku.
3. keputusan ...
 7

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA SURAT KEPUTUSAN KAPOLRI

MARKAS BESAR NO. POL. : SKEP/ / /200...
TANGGAL : 200...

3. keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Dengan Catatan :

bahwa apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

SALINAN keputusan ini disampaikan kepada :

1. Menhan;
2. Irwasum Polri;
3. Deops Kapolri;
4. ....................;
5. ....................;
6. Dirut PT. ASABRI (Persero);
7. Ketua YKPP;
8. Ketua Yayasan Brata Bhakti; dan
9. Ka BP TSP Polri;

PETIKAN keputusan ini diberikan kepada ahli waris bersangkutan

untuk diketahui dan diindahkan.

Ditetapkan di: Jakarta

Pada tanggal : 200...

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Drs. SUTANTO
JENDERAL POLISI

DAFTAR .....
 8

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN KEPUTUSAN KAPOLRI

MARKAS BESAR NO. POL. : KEP/ / / 200....
TANGGAL : 200....

DAFTAR NAMA ANGGOTA POLRI YANG DINYATAKAN ........

DALAM MELAKSANAKAN TUGAS KEPOLISIAN

NO NAMA / KESA TGL. HILANG & STA NAMA DAN ALAMAT AHLI KET
PANGKAT/ TUAN KRONOLOGIS TUS WARIS PENERIMA
NRP KEJADIAN SANTUNAN DAN
BANTUAN DARI DINAS
POLRI
1 2 3 4 5 6 7

Ditetapkan di: Jakarta

Pada tanggal : 200 ....

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Drs. SUTANTO
JENDERAL POLISI

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 2007
Paraf :
KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
1. Konseptor / Karo Binjah : Vide Draft
2. De SDM Kapolri : Vide Draft
3. Kadivbinkum Polri : ………………..
Drs. SUTANTO
4. Kasetum Polri : ………………… JENDERAL POLISI
5. Wakapolri : ………………………