KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT IZIN
Nomor: SI/     /     /KKA/2009

Pertimbangan: bahwa dalam

rangka ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ..
. ... ... ... ... ... .....dipandang perlu mengeluarkan surat izin.

Dasar : 1.
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...;

2. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

DIIZINKAN

Kepada : nama : ... ... ... ... ... ...;

pangkat/NRP: ... ... ... ... ... ...;
jabatan : ... ... ... ... ... ...;
kesatuan : ... ... ... ... ... ....

Untuk : duduk sebagai anggota

pengurus ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ......... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
... ... ... dengan ketentuan sebagai berikut:

a. tidak menggangu pelaksanaan tugas

pokok/dinas ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... … … ….
..;

b. tidak menyalahgunakan kedudukannya sebagai anggota Polri... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .
.. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .;
 2 SURAT IZIN KAPOLRI
NOMOR : SI/ / /2009
TANGGAL: 2009

…..

c. Izin ini berlaku untuk jangka waktu selama lima tahun.

Surat izin ini untuk dilaksanakan dan diindahkan.

Dikeluarkan di: Jakarta

pada tanggal :             2009

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

WAKA

Tembusan: NAMA LENGKAP

PANGKAT
1. ... ... ... ... ... ... ... ... .
2. ... ... ... ... ... ... ... ... .
3 SURAT IZIN KAPOLRI
NOMOR : SI/ / /2009
TANGGAL: 2009