PEMERINTAH KOTA JAMBI

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

Jl. Jend. Basuki Rahmat Kota Baru No. Telp. 40048 Jambi (36128)

PRO JUSTITIA
BERITA ACARA MENOLAK TANDA TANGAN

---------Pada hari ini, ................. tanggal ….... bulan ….......……... tahun 20…... Pukul ………...........
SAYA ---------…….….…….……………….………………..………………………………………..----------
Pangkat/Golongan …….…….......................NIP …………………………… Jabatan selaku Penyidik
Pegawai Negeri Sipil dari kantor tersebut diatas berdasarkan :
1. Laporan Kejadian Nomor ……….. Tanggal ……………………
2. Surat Perintah Penyidikan Nomor …………. Tanggal ……………..

Telah melakukan pemeriksaan terhadap seseorang yang beridentitas : ------------------------------------

Nama : ............................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................................
Agama : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Diperiksa dalam perkara dugaan pelanggaran Peraturan Daearah
Sebagaimana dimaksud dalam Pasal ..................Peraturan
Daerah ..................................................
Nomor ..... Tahun .............
Tentang .....................................................................................................
Yang terjadi pada hari ............ tanggal ....... Bulan ..................... Tahun .............. di .........................

----Setelah pemeriksaan selesai dilaksanakan, yang bersangkutan menolak untuk

menandatangani Berita Acara pemeriksaan Pelanggaran Peraturan Daerah dengan alasan
berikut:-----------------------
1. .................................................................................................................................................
2. .................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................

----Demikianlah Berita Acara Menolak Tanda Tangan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di............................................ pada hari
dan tanggal tersebut di atas tahun
2021------------------------------------------------------------------------------------

Penyidik Pegawai Negeri Sipil

M. ANDRIYAN SYAFITRA, S.STP, MH.

NIP.19910414 201206 1 001

Saksi – Saksi
1. Nama : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................
Tanda Tangan : .........................................
2. Nama : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................
Tanda Tangan : .........................................
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja
Selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil,

MUSTARI AFFANDI,AP. ME
NIP. 19750816 199311 1 001

Penyidik Pegawai Negeri Sipil,

M. ANDRIYAN SYAFIRA, S.STP, MH.

NIP.19910414 201206 1 001