SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA

Yang bertandatangn dibawah ini :

1. Nama : Mukafin,Tn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 32 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal 07/10/2016 di
……………………………, dan di rawat pada Rumah sakit Pamanukan Medical Center
(RS.PMC)
Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan pemberi kuasa.
2. Nama : Siti Robiah
Jabatan : Bag. Umum
Rumah Sakit Pamanukan Medical Center
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan penerima kuasa

Dengan ini Pihak Pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1). Pihak pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit RS.PMC selama 1
hari dari tanggal 07/10/2016 s/d 07/10/2016 dengan jumlah biaya perawatan/pengobatan
sebesar Rp. 994.000,- terbilang (Sembilan ratus sembilan puluh empat ribu rupiah) dengan
perincian sbb :
a. Biaya rawat inap = Rp. ……………………………
b. Biaya Operasi & Jasa dokter = Rp. …………………………….
c. Biaya Obat dan alat medis = Rp. ……………………………+
Total Biaya Perawatan = Rp. 994.000,-
2). Akibat keterbatasan keuangan pihak pertama, menyatakan biaya perawatan tersebutbelum
dibayar dan menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima
penggantian biaya perawatan pada PT Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku.
Melalui bank RS.PMC BSM. Dr Yunawati or dr Bambang Rianto 7055211951 atau bank
BCA an. dr Yunawati 2230455123.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak
benar kami bersedia dituntut sesuai hokum yang berlaku.
Subang, 07 Oktober 2016
Yang member kuasa Yang menerima kuasa

(…………………………….) (……………………………….)

Mengetahui
Petugas PT JASARAHARJA

(……………………………….)
 SURAT PERNYATAAN & PEMBERIAN KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………….
Jenis Kelamin : …………………………….
Umur : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Sebagai korban akibat kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada tanggal …………………….di
……………………………, dan di rawat pada Rumah sakit Pamanukan Medical Center (RS.PMC)
Selanjutnya disebut Pihak Pertama dan pemberi kuasa.
2. Nama : …………………………………
Jabatan : ……………………………………
Rumah Sakit Pamanukan Medical Center
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua dan penerima kuasa
Dengan ini Pihak Pertama, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
a. Pihak pertama, akibat kecelakaan tersebut dirawat pada Rumah Sakit RS.PMC selama ……..hari
dari tanggal …………….....s/d ………………dengan jumlah biaya perawatan / pengobatan
sebesarRp.……………….,terbilang(……………………………………………………………………
………………….) dengan perincian sbb :
a. Biaya rawat inap = Rp. ……………………………
b. Biaya Operasi & Jasa dokter = Rp. …………………………
c. Biaya Obat dan alat medis = Rp. ……………………………+
Total Biaya Perawatan = Rp. ……………………………..
2). Akibat keterbatasan keuangan pihak pertama, menyatakan biaya perawatan tersebut belum dibayar
dan menguasakan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, untuk mengurus dan menerima penggantian biaya
perawatan pada PT Jasa Raharja (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku.
Melalui bank RS.PMC BSM. Dr Yunawati or dr Bambang Rianto 7055211951 atau bank BCA an. dr
Yunawati 2230455123.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar kami
bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Subang, ……………………2017
Yang memberi kuasa Yang menerima kuasa

(…………………………….) (……………………………….)

Mengetahui
Petugas PT JASARAHARJA

(……………………………….)