SURAT KUASA LAPORAN POLISI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

NIK :
Alamat :

Pekerjaan :

Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini pemberi kuasa menunjuk dan memberikan kuasa kepada :

Nama Lengkap :
NIK :
Alamat :

Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

Untuk bertindak sepenuhnya atas nama Pemberi Kuasa guna membuat Laporan Polisi (LP) mengenai
dugaan Tindak Pidana Penipuan, Penggelapan dan Pemalsuan sebagaimana yang diatur dalam
pasal ...................................... Kitab Undang-Undang Hukum Pidana yang telah dilakukan oleh
saudara ............................... kepada Pemberi Kuasa yang menyebabkan kerugian besar kepada
Pemberi Kuasa.

Untuk hal tersebut diatas, Penerima Kuasa diberikan hak dan bertindak dan mewakili atas nama
Pemberi Kuasa dalam membuat Laporan Polisi atas dugaan tindak pindana yang telah disebutkan
diatas kepada pihak berwenang di Polsek .......................................

Demikian surat ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, .......................................

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

NAMA NAMA