KOP SURAT PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
No. KTP : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Nama Instansi : …………………………….
Alamat Instansi : …………………………….
Telepon/Fax. : …………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan
sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan

atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

.................,....................

Materai Rp 6.000,-

……………………………
……………………………