Batam, 14 Februari 2020

Nomor : 001/Yanmed/RSGH/II/2020 Kepada Yth,

Lampiran : 1 Lembar Direktur RS. Graha Hermine
Perihal : Perbaikan Printer c/q Menejer Umum
Di – Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan surat permohonan Perbaikan Printer di Unit Yanmed yang
mengalami kerusakan. Adapun jenis printer yang kami mohon untuk perbaikan / pergantian
sebagai berikut :

Printer EPSON L3110

Demikian surat permohonan perbaikan Printer EPSON L3110 ini kami sampaikan agar dapat
disetujui, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menejer Pelayanan Medis

RS. Graha Hermine

dr. Poppy Riskika

 BERITA ACARA SERAH TERIMA PRINTER EPSON L3110

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, pada hari Jum’at Tanggal 14 Februari Tahun 2020.

Nama : Anggereini Puspita Sari

Unit : Pelayanan Medis

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Paulina Paskah Ria Silaban

Unit : Umum

Selanjutnya disebut PPIHAK KEDUA

Pihak pertama menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan pihak kedua menyatakan
telah menerima barang dari pihak pertama berupa :

NO NAMA BARANG/JENIS RUANG JUMLAH KEADAAN

Tidak Baik / Rusak
1 PRINTER EPSON L3110 Menejer Pelayanan Medis 1 Unit
(warna tidak jelas)

Demikianlah berita acara serah terima barang ini diperbuat oleh kedua belah pihak, adapun
Printer tersebut dalam keadaan Tidak Baik / Rusak (warna tidak jelas) agar dapat dilakukan
perbaikan/penggantian, sejak penandatanganan berita acara ini, maka barang tersebut menjadi
tanggung jawab PIHAK KEDUA, untuk dilakukan pernbaikan/penggantian agar dapat
dipergunakan kembali demi kelancaran kerja unit pelayanan medis.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Anggereini Puspita Sari Paulina Paskah Ria Silaban