SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNGJAWABAN ALAT

LABORATORIUM BIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peminjam : _________________________________________

2. No. Identitas (KTM/KTP) : _________________________________________
3. Jurusan / Fakultas / Semester : _________________________________________
4. Alat yang dipinjam : _________________________________________
5. Jumlah : _________________________________________
6. Laboratorium : _________________________________________
7. Tanggal peminjaman : __________________ sampai ________________
8. Keperluan peminjaman : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga fungsi alat dengan menggunakan sebagaimana
mestinya dan bertanggungjawab atas keadaan alat yang saya pinjam. Apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan sebagian atau keseluruhan dari alat yang dipinjam, saya
bersedia mengganti dengan alat yang serupa sehingga dapat dipergunakan seperti semula
paling lambat 1 bulan setelah tanggal pengembalian peminjaman. Rincian alat tertera
pada Lampiran yang bersamaan dengan surat perjanjian ini (ditandatangani oleh
peminjam dan laboran).

_____________, _________________________

Materai Peminjam,
Rp.6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,
Koordinator Bidang IPA dan Agribisnis Dosen Pembimbing
Pusat Laboratorium Terpadu Fakultas ______________________

Ir. Junaidi, M.Si (____________________________)

NIP. 19660508 201411 1 004 NIP.

Ketua Program Studi____________

Fakultas ______________________

(____________________________)
NIP.
 LAMPIRAN

Kondisi Alat* Peminjaman

Jumlah TTD TTD
No Nama Alat Saat Saat Tgl Tgl
Alat Peminjam Laboran
dipinjam dikembalikan Pinjam Kembali

Mengetahui, Peminjam
PLP

() ()
 LAMPIRAN BAHAN

No Nama Bahan Jumlah Tanggal Pakai Keterangan

Mengetahui, Peminjam
PLP

() ()
 SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNGJAWABAN ALAT
LABORATORIUM BIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peminjam : _________________________________________

2. No. Identitas (KTM/KTP) : _________________________________________
3. Jurusan / Fakultas / Semester : _________________________________________
4. Alat yang dipinjam : _________________________________________
5. Jumlah : _________________________________________
6. Laboratorium : _________________________________________
7. Tanggal peminjaman : __________________ sampai ________________
8. Keperluan peminjaman : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga fungsi alat dengan menggunakan sebagaimana
mestinya dan bertanggungjawab atas keadaan alat yang saya pinjam. Apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan sebagian atau keseluruhan dari alat yang dipinjam, saya
bersedia mengganti dengan alat yang serupa sehingga dapat dipergunakan seperti semula
paling lambat 1 bulan setelah tanggal pengembalian peminjaman. Rincian alat tertera
pada Lampiran yang bersamaan dengan surat perjanjian ini (ditandatangani oleh
peminjam dan laboran).

_____________, _________________________

Materai Peminjam,
Rp.6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,
Koordinator Bidang IPA dan Agribisnis Ketua Pelaksana
Pusat Laboratorium Terpadu Organisasi____________________

Ir. Junaidi, M.Si (____________________________)

NIP. 19660508 201411 1 004 NIM.

Ketua Program Studi____________

Fakultas ______________________

(____________________________)
NIP.
 SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNGJAWABAN ALAT
LABORATORIUM BIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peminjam : _________________________________________

2. No. Identitas (KTM/KTP) : _________________________________________
3. Jurusan / Fakultas / Semester : _________________________________________
4. Alat yang dipinjam : _________________________________________
5. Jumlah : _________________________________________
6. Laboratorium : _________________________________________
7. Tanggal peminjaman : __________________ sampai ________________
8. Keperluan peminjaman : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga fungsi alat dengan menggunakan sebagaimana
mestinya dan bertanggungjawab atas keadaan alat yang saya pinjam. Apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan sebagian atau keseluruhan dari alat yang dipinjam, saya
bersedia mengganti dengan alat yang serupa sehingga dapat dipergunakan seperti
sediakala, paling lambat 1 bulan setelah tanggal pengembalian peminjaman. Rincian alat
tertera pada Lampiran yang bersamaan dengan surat perjanjian ini (ditandatangani oleh
peminjam dan laboran).
_____________, _________________________

Materai Peminjam,
Rp.6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,

Ketua Program Studi____________ Kepala Lab Bidang Biologi PLT

Fakultas ______________________

(____________________________)
NIP. NIP. 19722203 200212 2 002

Ketua Pelaksana

(____________________________)
NIP.
 SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNGJAWABAN ALAT
LABORATORIUM BIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peminjam : _________________________________________

2. No. Identitas (KTM/KTP) : _________________________________________
3. Jurusan / Fakultas / Semester : _________________________________________
4. Alat yang dipinjam : _________________________________________
5. Jumlah : _________________________________________
6. Laboratorium : _________________________________________
7. Tanggal peminjaman : __________________ sampai ________________
8. Keperluan peminjaman : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga fungsi alat dengan menggunakan sebagaimana
mestinya dan bertanggungjawab atas keadaan alat yang saya pinjam. Apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan sebagian atau keseluruhan dari alat yang dipinjam, saya
bersedia mengganti dengan alat yang serupa sehingga dapat dipergunakan seperti
sediakala, paling lambat 1 bulan setelah tanggal pengembalian peminjaman. Rincian alat
tertera pada Lampiran yang bersamaan dengan surat perjanjian ini (ditandatangani oleh
peminjam dan laboran).

_____________, _________________________

Materai Peminjam,
Rp.6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,

Koordinator Bidang IPA dan Agribisnis Penanggung Jawab

Pusat Laboratorium Terpadu ______________________

Ir. Armaeni Dwi Humaerah, M.Si (____________________________)

NIP. 19670312 199103 2 001 NIP.
 SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNGJAWABAN ALAT
LABORATORIUM BIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peminjam : _________________________________________

2. No. Identitas (KTM/KTP) : _________________________________________
3. Jurusan / Fakultas / Semester : _________________________________________
4. Alat yang dipinjam : _________________________________________
5. Jumlah : _________________________________________
6. Laboratorium : _________________________________________
7. Tanggal peminjaman : __________________ sampai ________________
8. Keperluan peminjaman : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga fungsi alat dengan menggunakan sebagaimana
mestinya dan bertanggungjawab atas keadaan alat yang saya pinjam. Apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan sebagian atau keseluruhan dari alat yang dipinjam, saya
bersedia mengganti dengan alat yang serupa sehingga dapat dipergunakan seperti
sediakala, paling lambat 1 bulan setelah tanggal pengembalian peminjaman. Rincian alat
tertera pada Lampiran yang bersamaan dengan surat perjanjian ini (ditandatangani oleh
peminjam dan laboran).

_____________, _________________________

Materai Peminjam,
Rp.6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,

Penanggung Jawab/Pembina Unit Kegiatan Kepala Lab Bidang Biologi PLT

Fakultas ______________________

(____________________________)
NIP. NIP. 19722203 200212 2 002

Ketua Pelaksana

(____________________________)
 SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNGJAWABAN ALAT
LABORATORIUM BIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peminjam : _________________________________________

2. No. Identitas (KTM/KTP) : _________________________________________
3. Jurusan / Fakultas / Semester : _________________________________________
4. Alat yang dipinjam : _________________________________________
5. Jumlah : _________________________________________
6. Laboratorium : _________________________________________
7. Tanggal peminjaman : __________________ sampai ________________
8. Keperluan peminjaman : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga fungsi alat dengan menggunakan sebagaimana
mestinya dan bertanggungjawab atas keadaan alat yang saya pinjam. Apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan sebagian atau keseluruhan dari alat yang dipinjam, saya
bersedia mengganti dengan alat yang serupa sehingga dapat dipergunakan seperti
sediakala, paling lambat 1 bulan setelah tanggal pengembalian peminjaman. Rincian alat
tertera pada Lampiran yang bersamaan dengan surat perjanjian ini (ditandatangani oleh
peminjam dan laboran).
_____________, _________________________

Materai Peminjam,
Rp.6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,

Ketua Program Studi____________ Kepala Lab Bidang Biologi PLT

Fakultas ______________________

(____________________________)
NIP. NIP. 19722203 200212 2 002

Penanggung Jawab/Pembina Unit Kegiatan Ketua Pelaksana

Fakultas ______________________

(____________________________) (____________________________)
NIP.
 SURAT PERJANJIAN PERTANGGUNGJAWABAN ALAT
LABORATORIUM BIOLOGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama peminjam : _________________________________________

2. No. Identitas (KTM/KTP) : _________________________________________
3. Jurusan / Fakultas / Semester : _________________________________________
4. Alat yang dipinjam : _________________________________________
5. Jumlah : _________________________________________
6. Laboratorium : _________________________________________
7. Tanggal peminjaman : __________________ sampai ________________
8. Keperluan peminjaman : _________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjaga fungsi alat dengan menggunakan sebagaimana
mestinya dan bertanggungjawab atas keadaan alat yang saya pinjam. Apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan sebagian atau keseluruhan dari alat yang dipinjam, saya
bersedia mengganti dengan alat yang serupa sehingga dapat dipergunakan seperti semula
paling lambat 1 bulan setelah tanggal pengembalian peminjaman. Rincian alat tertera
pada Lampiran yang bersamaan dengan surat perjanjian ini (ditandatangani oleh
peminjam dan laboran).

_____________, _________________________

Materai Peminjam,
Rp.6.000,-

(___________________________)

Mengetahui,
Ketua Program Studi____________ Koordinator Bidang IPA dan Agribisnis
Fakultas ______________________ Pusat Laboratorium Terpadu

(____________________________) Ir. Armaeni Dwi Humaerah, M.Si

NIP. NIP. 19670312 199103 2 001