FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PNS KOTA JAMBI TAHUN 2017

I. IDENTITAS PEGAWAI
Nama Pegawai :_________________________________________________________
SKPD / Instansi
Jabatan :_________________________________________________________
NIP Lama / NIP Baru :_________________________________________________________
Tempat / Tgl. Lahir :_________________________________________________________
Jenis Kelamin :_________________________________________________________
Pendidikan Terakhir :_____________________ Jurusan:
7. Agama :_________________________________________________________
8. Alamat :_________________________________________________________
:_________________________________________________________
:_________________________________________________________
9. Telepon :_________________________________________________________
10. Status Perkawinan :_________________________________________________________
11. NIK :_________________________________________________________
12. No. NPWP :_________________________________________________________
13. No. KARPEG :_________________________________________________________
14. No. TASPEN :_________________________________________________________
15. No. BPJS Kesehatan :_________________________________________________________
16. No. KARIS/KARSU :_________________________________________________________
17. Golongan Darah :_________________________________________________________
18. Tinggi Badan (cm) :_________________________________________________________
19. Berat Badan (kg) :_________________________________________________________

II. SK PENGANGKATAN
1. Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat Yang Menetapkan :______________________________________________
b. No. SK CPNS & Tanggal SK CPNS :______________________________________________
c. Pangkat / Gol. Ruang :______________________________________________
d. Jabatan :______________________________________________
Pendidikan
e. Dasar Pengangkatan :______________________________________________

2. Pegawai Negeri Sipil

a. Pejabat Yang Menetapkan :______________________________________________
b. No. SK PNS & Tanggal SK PNS :______________________________________________
c. TMT PNS :______________________________________________
d. Jabatan :______________________________________________

3. Riwayat SPT
a. Pejabat Yang Menetapkan :______________________________________________
b. No. SPT & Tanggal SPT dari Awal s/d Akhir :______________________________________________
d. Jabatan dari Awal s/d Akhir :______________________________________________

III. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. No. Surat KGB :______________________________________________
2. Gaji Pokok Baru/Terakhir :______________________________________________
3. TMT KGB :______________________________________________
4. Masa Kerja :______________________________________________
K. KOLOM ISIAN RIWAYAT ANAK

Jenis
Anak Nomor Akte Status Tunjangan
Nama Anak Tempat dan Tgl Lahir Kelamin Status Anak Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Ke - Kelahiran (dapat/ tidak dapat)
(L/P)

L. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TGL STTB /
Nama Kepala Sekolah / Dekan/
No Asal Sekolah Alamat Sekolah Jurusan*) No. STTB / IJAZAH IJAZAH
Rektor
dikeluarkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
M. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENDIDIKAN STRUKTURAL

Nama Badan Tanggal

Nama Pendidikan Struktural Tempat Pelaksanaan Tanggal Mulai Total Jam
No Jenis Diklat Penyelenggara Berakhir Angkatan No STTP dan Tgl STTP
yang Pernah diikuti Diklat Diklat Pelaksanaan Diklat
Diklat Diklat

N. RIWAYAT PENDIDIKAN FUNGSIONAL

Nama Badan Tanggal

Nama Pendidikan Struktural Tempat Pelaksanaan Tanggal Mulai Total Jam
No Jenis Diklat Penyelenggara Berakhir Angkatan No STTP dan Tgl STTP
yang Pernah diikuti Diklat Diklat Pelaksanaan Diklat
Diklat Diklat
O. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENDIDIKAN KURSUS DAN KETRAMPILAN

Nama Kegiatan Pendidikan Kursus dan Tanggal Berakhir

No Alamat Nama Badan Penyelenggara Kursus Tanggal Mulai Kursus Nomor Piagam Tgl. Piagam
Ketrampilan Kursus

P. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENUGASAN

No SK Penugasan dan Kedudukan dlm

No Jenis Tugas Tujuan Tugas Nama Daerah Nama Pejabat Tanggal Mulai Penugasan Tanggal Berakhir Penugasan Keterangan
Tgl SK Penugasan Penugasan
O. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENDIDIKAN KURSUS DAN KETRAMPILAN

Nama Kegiatan Pendidikan Kursus dan Tanggal Berakhir

No Alamat Nama Badan Penyelenggara Kursus Tanggal Mulai Kursus Nomor Piagam Tgl. Piagam
Ketrampilan Kursus

P. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENUGASAN

No SK Penugasan dan Kedudukan dlm

No Jenis Tugas Tujuan Tugas Nama Daerah Nama Pejabat Tanggal Mulai Penugasan Tanggal Berakhir Penugasan Keterangan
Tgl SK Penugasan Penugasan
O. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENDIDIKAN KURSUS DAN KETRAMPILAN

Nama Kegiatan Pendidikan Kursus dan Tanggal Berakhir

No Alamat Nama Badan Penyelenggara Kursus Tanggal Mulai Kursus Nomor Piagam Tgl. Piagam
Ketrampilan Kursus

P. KOLOM ISIAN RIWAYAT PENUGASAN

No SK Penugasan dan Kedudukan dlm

No Jenis Tugas Tujuan Tugas Nama Daerah Nama Pejabat Tanggal Mulai Penugasan Tanggal Berakhir Penugasan Keterangan
Tgl SK Penugasan Penugasan
Q. KOLOM ISIAN RIWAYAT JABATAN

No SK Jabatan dan Tgl SK

No Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan Pejabat yang Menetapkan Kategori Jabatan Sub Jabatan
Jabatan

R. KOLOM ISIAN RIWAYAT KEPANGKATAN

Nomor SK dan Tgl SK Jenis Kenaikan

No Jenis Kepangkatan TMT Kepangkatan Pankat / Golongan Memiliki Pangkat Lokal ( Ya / Tidak)*
dikeluarkan Pangkat
Q. KOLOM ISIAN RIWAYAT JABATAN

No SK Jabatan dan Tgl SK

No Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan Pejabat yang Menetapkan Kategori Jabatan Sub Jabatan
Jabatan

R. KOLOM ISIAN RIWAYAT KEPANGKATAN

Nomor SK dan Tgl SK Jenis Kenaikan

No Jenis Kepangkatan TMT Kepangkatan Pankat / Golongan Memiliki Pangkat Lokal ( Ya / Tidak)*
dikeluarkan Pangkat
Q. KOLOM ISIAN RIWAYAT JABATAN

No SK Jabatan dan Tgl SK

No Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan Pejabat yang Menetapkan Kategori Jabatan Sub Jabatan
Jabatan

R. KOLOM ISIAN RIWAYAT KEPANGKATAN

Nomor SK dan Tgl SK Jenis Kenaikan

No Jenis Kepangkatan TMT Kepangkatan Pankat / Golongan Memiliki Pangkat Lokal ( Ya / Tidak)*
dikeluarkan Pangkat
VI. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Nama Sekolah / Universitas

1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 Diploma
5 Universitas
6
7

VII. DATA KELUARGA

No Nama Hubungan Keluarga

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar dan sesuai keadaan sebenarnya.

Mengetahu
Kepala Dinas/Badan/Bagian,

______________________________
NIP.
olah / Universitas Jurusan Nomor Ijazah Gelar

Tempat/Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan

alah benar dan sesuai keadaan sebenarnya.

Lahomi,_________________
Diisi Oleh,

______________________________
NIP.