SURAT PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN [IMB]

Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

Kepada :
Yth. Kepala Badan Penanaman Modal
Dan Perizinan Kabupaten Tulang Bawang
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Suhartati ES

Bertindak atas nama : RS. Mutiara Bunda
Alamat dan Nomor Telepon : Jl. Lintas Timur No. 1147 Unit II Kec. Banjar Agung
Kab.Tulang Bawang (0726) 750248

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendirikan Bangunan
baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan / membongkar
sebagian atau seluruh bangunan dari kayu /batu /beton/besi.

Digunakan sebagai : Ruang Kebidanan

Kelurahan : Tunggal Warga
Kecamatan : Banjar Agung
Status Tanah : Milik Pribadi

Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri / diborongkan :

Kepada : .................................................
Nama : .................................................
Alamat : .................................................
Keterangan lain : .................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan
sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP, tanda lunas PBB;

2. Foto Copy surat hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat yang berwenang;

3. Surat Pernyataan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan ;

4. Gambar Rencana bangunan [Bestek] skala [___________________________________];

5. Perhitungan dan gambar konstruksi :
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]
[.........................................................................................................................................................]

Demikian Surat Permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

Tulang Bawang, 20 November 2017

Menyetujui,

Pemilik Tanah Pemohon tersebut di atas

[meterai 6.000]

Hj. Suhartati ES