Kepada :

Kepala Laboratorium Uji Tanah

Universitas …………….
Di – ……………………

Perihal : Permohonan Pengujian Tanah

Dengan Hormat,
Berdasarkan kerangka acuan kerja pada pekerjaan
…………………………………………. Tahun Anggaran …………………, pekerjaan
dari Satuan Kerja ……………………… Provinsi …………….. Maka bersama dengan
surat ini kami menyampaikan permohonan pengujian contoh tanah hasil
pengambilan tanah.
Pengujian tanah yang kami perlukan adalah tanah untuk kebutuhan bahan
timbun/pemadatan untuk tanggul, jumlah sampel total 30 buah untuk 10 lokasi calon
embung.
Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Kupang, ……………………..
PT ……………………….

…………………………..
Ketua Tim
 TANDA TERIMA SAMPEL TANAH

Telah terima sampel tanah untuk kebutuhan bahan timbun/pemadatan untuk

tanggul.

NAMA NAMA
NO TANGGAL DESA/KEL KECAMATAN KABUPATEN
SAMPEL EMBUNG

Kupang, ……….. …………

Yang Menerima

………………………………………