FORMULIR PERMOHONAN PENGUJIAN

DI LABORATORIUM BETON DAN BAHAN BANGUNAN

Kepada Yth.
Kepala Laboratorium Beton dan Bahan Bangunan
Jurusan Teknik Sipil dan Perencanaan
FTSP - ITS, Surabaya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pekerjaan yang kami lakukan untuk dapatnya dilakukan pengujian:

DI ISI OLEH PIHAK LABORATORIUM :

Pengujian dilakukan di :

a. Laboratorium b. Lapangan c. Laboratorium & Lapangan

DI ISI OLEH PIHAK PEMOHON :

Nama Instansi : PT. Adhi Karya (PERSERO) Tbk

Alamat : JL. Gayung Kebonsari No. 167a

Telepon/fax

Contac person : Atit

Telepon/HP : 085232965626

Permintaan pengujian :
:

Untuk pekerjaan/Proyek : Emission Reduction In Cities Solid Waste Management (ERIC-1)

: Jombang Regency : Indonesia

Benda uji/Sample berupa : 45 kg Pasir, 65 Kg Kerikil dan 1 sak semen

Jumlah : masing masing 1 sample untuk 4 batching plant

Keterangan tambahan : Batching Plant Yang Akn diuji

PT. Merak Jaya Beton
PT. Anugrah Beton Indonesia Manunggal
PT. Sinar Abadi Citra Sarana
PT. Asri Jaya Beton
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Surabaya, 24 Agustus 2020
Pemohon,

( …………………………………… )

* coret yang tidak perlu

 FORMULIR PERMOHONAN PENGUJIAN
DI LABORATORIUM BETON DAN BAHAN BANGUNAN

Kepada Yth.
Kepala Laboratorium Beton dan Bahan Bangunan
Jurusan Teknik Sipil dan Perencanaan
FTSP - ITS, Surabaya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pekerjaan yang kami lakukan untuk dapatnya dilakukan pengujian:

DI ISI OLEH PIHAK LABORATORIUM :

Pengujian dilakukan di :

a. Laboratorium b. Lapangan c. Laboratorium & Lapangan

DI ISI OLEH PIHAK PEMOHON :

Nama Instansi : …………………………………………………………………...……………..

: …………………………………………………………………...……………..

Alamat : …………………………………………………………………...……………..

Telepon/fax : …………………………………………………………………...……………..

Contac person : …………………………………………………………………...……………..

Telepon/HP : …………………………………………………………………...……………..

Permintaan pengujian : …………………………………………………………………...……………..

: …………………………………………………………………...……………..

Untuk pekerjaan/Proyek : …………………………………………………………………...……………..

: …………………………………………………………………...……………..

Benda uji/Sample berupa : …………………………………………………………………...……………..

: …………………………………………………………………...……………..

Jumlah : …………………………………………………………………...……………..

Keterangan tambahan : …………………………………………………………………...……………..

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Surabaya, ……...……………. 2007
Pemohon,

( …………………………………… )

* coret yang tidak perlu