SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/SIM/Lainnya :
No. Telp :
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan KUASA kepada :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP/SIM/Lainnya :
Selajutnya disebut PENERIMA KUASA

---------------------------------------------------------K H U S U S------------------------------------------------------

untuk dan atas nama PEMBERI KUASA selaku salah satu penanggung jawab pemegang rekening
No. ………………………………………… atas nama …………………………………………………………
memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk mengambil dan menerima uang dana BOS bagian
bulan …………… tahun …………… sebesar Rp. ………….…………..…………………………………….
Terbilang……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak berakhir karena sebab-sebab yang termaktub
dalam pasal 1813 dan 1816 KUH Perdata dan pemberi kuasa bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap segala kerugian yang mungkin timbul karena sebab apapun juga sebagai akibat dari
pemberian kuasa ini dan pemberi kuasa membebaskan PT. BANK JATIM cabang Tuban dari segala
tuntutan hukum yang berlaku dan yang mungkin timbul dikemudian hari.

Tuban, ……………………….
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

(………………………….) (………………………….)

Keterangan :
1. Membawa buku tabungan asli
2. Membawa fotocopy KTP serta KTP asli pemberi kuasa dan penerima kuasa
3. Disertai stampel sekolah