KOP SURAT

INSTANSI/INSTITUSI

SURAT KETERANGAN
TELAH DAN MASIH MELAKSANAKAN KOMPETENSI ELEKTROMEDIS
Nomor: .....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: ..........................................................................

Nomor induk pegawai/karyawan *)

: ..........................................................................

Jabatan

: ..........................................................................

Unit kerja

: ..........................................................................

Menyatakan bahwa:
Nama

: ..........................................................................

Nomor induk pegawai/karyawan *)

: ..........................................................................

Jabatan

: ..........................................................................

Unit kerja

: ..........................................................................

Telah dan masih melaksanakan kompetensi elektromedis

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................., ..........................

..........................................................
NIP/NIK *) ......................................
*) Coret yang tidak perlu