Anda di halaman 1dari 1

Apotek Ambawang Farma

Jl. Trans Kalimantan No. 84


Kubu Raya

PERINCIAN BIAYA PENGOBATAN

Administrasi : Rp. ……………………………………..


Jasa Dokter : Rp. 50.000,-
Obat : Rp. ……………………………………..
Injeksi : Rp. ……………………………………..
BHP (Bahan Habis Pakai) : Rp. ……………………………………..
Tindakan :
- Jahit Luka : Rp. ……………………………………..
- Ganti Verban : Rp. ……………………………………..
- Pasang Infuse : Rp. ……………………………………..
- Observasi : Rp. ……………………………………..
- Penggunaan O2 : Rp. ……………………………………..
- …………………………………. : Rp. ……………………………………..
- …………………………………. : Rp. ……………………………………..
- …………………………………. : Rp. ……………………………………..

Jumlah :
Tanggal : ……….. / ………………… / 20……..
Dokter : ………………………………………..

Nama Pasien : ………………………………………..


Alamat : ………………………………………..

Hormat Kami,

( ………………………… )

Anda mungkin juga menyukai