LAPORAN KASUSMALAISE EC GASTROPATI DM

DEHIDRASI SEDANG + DIABETES MELITUS TIPE 2

DISUSUN OLEH
dr. IVO AFIANI

PEMBIMBING
dr. DINI HENRIYANTO, Sp. PD

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS TK II KARTIKA HUSADA
KABUPATEN KUBU RAYA
2020
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R
Umur : 67 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Adisucipto No. 19
Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Islam
Tanggal masuk RS: 09 September 2020
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Badan lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemah sejak 1 hari smrs.
Keluhan disertai mual dan muntah dalam satu hari pasien mengaku
muntah >5 kali, Keluhan muntah membuat pasien merasa lemas,
pusing. Pasien juga mengeluhkan nyeri diseluruh lapang perut.
Pasien mengeluhkan badan terasa sangat lemah, pasien juga sering
mengeluh merasa haus, cepat lapar dan sering terbangun malam hari
karena buang air kecil.
Batuk (-), sesak (-), BAB&BAK baik
Pasien namun tidak rutin mengonsumsi obat dan jarang untuk kontrol
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
Riwayat kencing manis (+), diketahui pasien sejak 2 tahun terakhir,
saat berada di Pontianak, dengan gula darah 300an, namun tidak
pernah minum obat dan kontrol gula darah.
Riwayat TB paru (+) tahun 2012 dengan pengobatan tuntas selama 6
bulan, pengobatan dilakukan di puskesmas sungai durian, Kuburaya.
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat kolesterol (-)
Riwayat maag (+)
Riwayat Rawat Inap RS (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
yang sama dengan pasien.
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat kencing
manis
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat TB Paru,
kontak TB Paru
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat HIV/AIDS
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, Kebiasaan
minum alkohol disangkal, kebiasaan olahraga tidak
pernah, kebiasaan pola makan sedikit, dan makan
makanan yang bersantan. Pasien sudah berkeluarga,
memiliki 1 anak berumur 10 tahun, suami bekerja di
Malaysia. saat di Malaysia pasien hidup di mess
bersama pekerja pabrik tempat ia bekerja. Pasien
bekerja sebagai buruh pabrik.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis Tanda vital

Keadaan Umum : Sakit sedang Tekanan Darah : 135/75 mmHg
Nadi : 102 x/m
Kesadaran : Kompos mentis Respirasi : 22 x/m
Antropometeri Suhu : 36.9 oC
BB : 35 kg SpO2 : 98%
Kepala : Bentuk normocephali
TB : 150 cm Mata : OD/OS: konjungtiva anemis
BMI : 15.6 (-/-), sklera ikterik (-/-), discharge (-/-) pupil
isokor, mata cekung (-/-)
LILA: 21 cm
LP : 60 cm
Kesan : underweight
Telinga : sekret (-), otorrhea (-)
Hidung : nafas cuping hidung (-)
deviasi septum (-), massa (-/-), sekret
(-), rhinorrhea (-)
Mulut : oral trush (-), mukosa bibir
kering, sariawan (-), faring hiperemis
(-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening leher dan supraclavicula
(-)
Dada : Simetris, jejas (-), bekas luka (-)
Jantung - Inspeksi : iktus kordis terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi : tidak ada kesan batas jantung membesar
Auskultasi : S I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru - Inspeksi
statis normochest, dinamis gerakan simetris. Retraksi subdiafragma
(-), retraksi intercostalis (-). Retraksi subclavicula (-) retraksi
sternocleidomastoideus (-)
Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi : Perkusi sonor pada lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : vesikular kanan sama dengan kiri, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Inspeksi - bentuk datar, distensi (-), jejas (-)
Auskultasi : Bu (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, Lien
tidak teraba, Renal tidak teraba, Asites (+)
Perkusi : timpani di semua kuadran
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik.
Pulsasi Arteri Dorsalis Pedis teraba kuat angkat
Kulit : kulit kering (+)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Interpretasi

12-16 g/dl
5000-
10.000/uL 4-
Pemeriksaan 5,5 106
Penunjang
Urinalisa
Warna : kuning muda pH : 6.5
Nitrit : (-)
Kekeruhan : agak
keruh Keton : +1
Berat jenis : 1.005
Protein : (-)
Lekosit : 0-3
Glukosa : (-)
Eritrosit : 0-2
Bilirubin: (-) Epithel : (-)
Urobilinogen : (+) Kristal : (-)
Silinder : (-)
Bakteri : (-)
Pemeriksaan Radiologi (Ro.
Thorax)
Posisi foto asimetris
Corakan broncovesiculer dalam
batas normal, tampak fibrotic
minimal suprahiler kiri
Tidak tampak proses spesifik aktif
pada kedua paru
Jantung bentuk dan ukuran dalam
batas normal
Tulang tulang intak, tidak tampak
fraktur
Kesan : Fibrotik minimal suprahiler
sinistra, tidak tampak proses
spesifik aktif
 DIAGNOSIS

Vomitus ec Gastropati DM dengan Dehidrasi Sedang

+ Diabetes Melitus Tipe 2
 DIAGNOSIS BANDING

Dispepsia
GERD
Ketoasidosis diabetikum
Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik
 TATALAKSANA

Tatalaksana di IGD Konsul dr. Dini, Sp.PD

IVFD RL 500 mg 21 tpm
Inf RL 500 cc 30 tpm
Drip Metoclopramid 1 amp
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg Inj. Omeprazol 1 x 1 amp
Inj. Ondansentron 3 x
1 amp
 USULAN PEMERIKSAAN

HbA1c
Elektrolit
Funduskopi
Endoskopi
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP

Pasien menjalani perawatan selama 4 hari dari

tanggal 01 Juli 2020 – 05 Juli 2020
SOAP S O A P
Perawatan Muntah (+) 1 kali, isi TD : 120/80 Vomitus ec Gastropati DM IVFD RL 500 mg 21 tpm
HR : 80x/menit
hari ke-1 cairan. Mual (-), RR : 20x/menit
dengan Dehidrasi Ringan- Drip Metoclopramid 1
nafsu makan T : 36 derajat Celsius sedang + Diabetes Melitus amp
kurang. BAB (-), Status dehidrasi (-) Tipe 2 Inj. Ondansentron 3 x 1
BAK normal. amp
GDS : 349 mg/dl Inj. Omeprazol 1 x 1 amp
Inj. Lantus 0-0-8 IU

Cek darah rutin, foto thorax

2. Muntah (-), mual (+) TD : 100/70 Vomitus ec Gastropati DM dengan Diet Makanan Lunak 1575 kkal
HR : 70x/menit Dehidrasi Ringan-sedang + IVFD RL 500 mg 21 tpm
namun sudah RR : 20x/menit Diabetes Melitus Tipe 2 Drip Metoclopramid 3 x 1 amp
berkurang. Nafsu T : 36,2 derajat Celsius Inj. Ondansentron 3 x 1 amp
makan sedikit, Status dehidrasi (-) Inj. Omeprazol 1 x 1 amp
pusing (+) Inj. Lantus 0-0-10 IU
GDS : 219 mg/dl PO vit B complex 3 x 1 tab
berkurang, BAB (-),
BAK normal dan
tidak lampias. Badan
terasa lemah (+)
sudah berkurang
3. Muntah (-), mual (-), TD : 100/70 Vomitus ec Gastropati DM dengan Diet Makanan Lunak 1575 kkal
HR : 70x/menit Dehidrasi Ringan-sedang + IVFD RL 500 mg 21 tpm
nafsu makan RR : 18x/menit Diabetes Melitus Tipe 2 Drip Metoclopramid 3 x 1 amp
sedikit , pusing (-), T : 36,6 derajat Celsius Inj. Ondansentron 3 x 1 amp
BAB (+) kemarin 1 Inj. Omeprazol 1 x 1 amp
kali dengan GDS : 245mg/dl Inj. Lantus 0-0-10 IU
Inj. Novorapid 3x6 IU
SOAP S O A P

Perawatan Muntah (-), mual (-), TD : 120/80 Vomitus ec Gastropati DM BLPL dan kontrol ke Poli
HR : 80x/menit penyakit dalam
hari ke-4 nafsu makan sudah RR : 20x/menit
dengan Dehidrasi Ringan- Inj. Lantus 0-0-10 IU
mau sedikit, pusing T : 36 derajat Celsius sedang + Diabetes Melitus Inj. Novorapid 3 x 6 IU
(-), BAB (-), BAK Status dehidrasi (-) Tipe 2 PO vit B complex 3 x 1 tab
normal dan tidak PO. Lansoprazol 1 x 30 mg
GDS : 214 mg/dl Edukasi mengenai DM dan cara
lampias. Badan pemakaian insulin
terasa lemah (+)
berkurang
TERIMA KASIH