CASE REPORT

Nama Lengkap : Tarjan

Tanggal Lahir : 16 Agustus 1957
Umur : 57Thn
Jenis Kelamin : laki-laki
Status: sudah menikah
Jenis Suku : jawa
Agama : islam
Dokter : dr. Bambang Sp.PD
Tanggal Masuk: 19 juni 2014 jam: 11.00
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : kuning seluruh tubuh
Deskripsi : hal ini dialami 1 minggu yang lalu, kuning awalnya dijumpai
pada mata dan menyebar ke seluruh tubuh. Kuning tidak disertai gatal. Riwayat
konsumsi alkohol (-), riwayat transfusi (-). Mual dan muntah dijumpai. BAK berwarna
seperti cucian daging (+) BAK berdarah(-), BAK keluar pasir (-), BAK seperti teh pekat (-
). Frekuensi dan volume dalam batas normal. Os juga mengeluhkan batuk 4 bulan
yang lalu, batuk disertai dahak berwarna kuning kehijauan. Batuk dijumpai sepanjang
hari. Selain itu os juga mengeluhkan sesak nafas 4 bulan yang lalu. Sesak tidak
dipengaruhi oleh aktivitas & cuaca. Sesak tidak berubah dengan perubahan posisi. Os
juga mengeluhkan badannya terasa lemas dalam 2 minggu ini. Riwayat keringat malam
(+), penurunan nafsu makan (+), penurunan berat badan (+). Riwayat kuning
sebelumnya (-). Sebelumnya os pernah berobat ke RSUP HAM dan dinyatakan positif
mednerita tuberkulosis & diberikan obat untuk pengobatan selama 6 bulan. Riwayat
konsumsi OAT selama 4 bulan ini secara teratur. Riwayat darah tinggi (-), Gula (-).
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga (-), akan tetapi dijumpai pada tetangga &
telah meninggal ( penyebab tidak jelas).

RPT : TB paru
RPO : OAT
 Umum : Abdomen :
jaundice nyeri hipokondrium dextra
Kulit : Alat kelamin :
Jaundice Normal
ANAMNESIS
UMUM Kepala dan leher: Ginjal dan saluran kencing :
(Review of Normal Normal
System)
Berilah Tanda Mata: Hematologi:
Bila Abnormal Ikterik dextra & sinistra Normal
dan Berikan
Telinga: Endokrin/metabolik:
Deskripsi
Normal Normal
Hidung: Muskuloskeletal :
Normal Normal
Mulut dan Tenggorokan: Sistem saraf:
Normal Normal
Pernapasan : Emosi :
tachypneu Terkontrol
Jantung : Vaskuler :
Normal Normal
DESKRIPSI UMUM
Kesan Sakit
Ringan Sedang Berat

Gizi BB :55 Kg, TB : 175 cm

IMT = 17, 97 kg/m2 (underweight)

Deskripsi:
Kesadaran Compos mentis ,
Sadar, respon baik
Nadi Frekuensi 80 x/i Reguler, t/v: cukup

Tekanan darah 110/70 mmHg

Temperatur Aksila: 37,3C Rektal : tdp

Frekuensi: 24 Deskripsi: Abdominal
Pernafasan x/menit, kesan torakal
normal
THORAX
Depan Belakang
Inspeksi Simetris Simetris
fusiformis
Palpasi SF Ka = Ki, kesan SF Ka = Ki, kesan:
: meningkat meningkat
Perkusi Sonor memendek Sonor memendek
kedua lapangan kedua lapangan
paru paru
Auskultasi SP : bronkial SP : bronkial
ST : ronki basah ST : ronki basah
pada kedua pada kedua
lapangan paru lapangan paru
 JANTUNG
Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra
Kanan : linea sternalis dextra
Kiri : 1 cm medial linea midclavicularis sinistra, ICR V
Jantung : HR : 80x/i, reguler, desah (-), gallop (-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel H/L/R ttb, nyeri (+) hipokondrium dextra
Perkusi : Timpani, Pekak beralih (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) N

INGUINAL
Pembesaran KGB (-)

EKSTREMITAS:
Superior: Tidak ada kelainan
Inferior : Tidak ada kelainan

NEUROLOGI:
Refleks Fisiologis (+) Normal
Reflek Patologis (-)

BICARA
Dapat berkomunikasi Baik
 DARAH KEMIH

Hb 10,7 gr%
Warna Kuning
Leukosit 7,9 /mm3 keruh

LED - mm/jam i Reduksi Tdp

Eritrosit - /mm3 Protein Tdp

Ht 33,6 % Bilirubin Tdp

Trombosit 520. 103 / L Urobilinogen Tdp

Sedimen
Pemeriksaan Hasil
Eritrosit 0-1/lpb
Bilirubin total 1,29 Lekosit <50/lpb
Bilirubin direk 0,72 Silinder 2-3/lpb
SGOT 675 Epitel +/lpb
SGPT 350
Ureum 49
Kreatinin 1,0
Asam urat 6,8
HB1AC 106
 RESUME DATA DASAR

NamaPasien :TARZAN No. RM : 1401003845

1. KELUHAN UTAMA : Jaundice

1. ANAMNESIS : : hal ini dialami 1 minggu yang lalu, kuning awalnya dijumpai
pada mata dan menyebar ke seluruh tubuh. Nausea & Emesis (+). BAK seperti
warna cucian daging (+). Batuk (+) sejak 4 bulan yang lalu, sputum (+) berwarna
kuning kehijauan. Batuk dijumpai sepanjang hari. Dyspnoe (+) sejak 5 bulan
yang lalu. Riwayat febris (+), keringat malam (+). Penurunan nafsu makan (+),
penurunan berat badan (+). Riwayat konsumsi OAT 4 bulanyang lalu.
 RENCANA AWAL
No. RM: 1401003845
Nama Penderita : Tarzan
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa,
penatalaksanaan dan edukasi)
No Masalah Rencana RencanaTerapi Rencana Rencana Edukasi
Diagnosa Monitoring
1. - kuning - Darah Rutin - inj Aminofluid/ hari - Klinis Menerangkan dan
seluruh - LFT, RFT - Ciprofloxacin / 12 jam - Laboratorium menjelaskan
tubuh - KGD ad - domperidon / 8jam keadaan,
random - Codein 3 x 20 jam penatalaksanaan
-Obat TBC - omeprazol 2xi dan komplikasi
stop sementara penyakit pada
- Konsul pasien dan
Penyakit keluarga
Dalam
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
20 Juni 2014 Lemas Sens : Drug Ij. RL 20 gtt/i SGOT-
compos Induced If. Ciprofloxacin SGPT
mentis Liver 1 Fl/12 jam
Injury + Ij. Domperidon 1
TD : 120/80
pneumoni amp/ 8 jam
mmHg
a + Tb If. Aminofucin 1
Pols : 78 x/i
paru + fl/ hari
RR : 24 x/i Cachexia Codein 2 x 1

T : 36,2oC Omeprazole 2 x 1
Curcuma 2 x 1
 Tanggal S O A P

Terapi Diagnosti
k
21 Juni 2014 Lema Sens : Drug Inf. RL 20 gtt/i SGOT
s compos Induced Inf. -
mentis Liver Ciprofloxacin 1 SGPT
Injury + Fl/12 jam
TD :
pneumon Ij. Domperidon
110/70
ia + Tb 1 amp/ 8 jam
mmHg
paru + Inf.
Pols : 72
Cachexia Aminofucin 1
x/i
fl/ hari
RR : 24
x/i

T : 36,5oC
 S O A P

Tanggal Terapi Diagnosti

k
22 Juni 2014 Mual Sens : Drug If. SGOT
compos Induced Ciprofloxacin 1 -
mentis Liver Fl/12 jam SGPT
Injury + Ij. Domperidon
TD :
pneumon 1 amp/ 8 jam
110/80
ia + Tb If. Aminofucin
mmHg
paru + 1 fl/ hari
Pols : 72
Cachexia
x/i

RR : 24
x/i

T : 36,2oC
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnosti
k
23 Juni 2014 mual Sens : Drug If. SGOT
compos Induced Ciprofloxacin -
mentis Liver 1 Fl/12 jam SGPT
Injury + Ij.
TD :
pneumonia Domperidon 1
130/80
+ Tb paru amp/ 8 jam
mmHg
+ If.
Pols : 80
Cachexia Aminofucin 1
x/i
fl/ hari
RR : 24
x/i

T : 35,6oC
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
25 Juni 2014 Ikterik Sens : Drug Diet hati
bekurang compos Induced Inf. D 5% 10
mentis Liver gtt/i
Injury + Inf.
TD :
pneumoni Ciprofloxacin 1
120/80
a + Tb fl/12 jam
mmHg
paru + Inf. Aminofucin
Pols :76
Cachexia 1 fl/hari
x/i
Liver care 2 x 1
RR :20 Curcuma 2 x 1
x/i Omeprazole 2 x
1
T :36 oC
Codein 3 x 1
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
26 Juni 2014 Ikterik Sens : Drug Diet hati
berkuran compos Induced Inf. D 5% 10
g mentis Liver gtt/i
Injury + Inf.
TD
pneumon Ciprofloxacin 1
:130/80
ia + Tb fl/12 jam
mmHg
paru + Inf. Aminofucin
Pols :78
Cachexia 1 fl/hari
x/i
Liver care 2 x 1
RR :20 Curcuma 2 x 1
x/i Omeprazole 2 x
1
T : 36,5
oC
Codein 3 x 1
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik

27 Juni 2014 Ikterik Sens : Drug Diet hati

berkura compos Induced Inf. D 5% 10
ng mentis Liver gtt/i
Injury + Inf.
TD :
pneumoni Ciprofloxacin 1
110/80
a + Tb fl/12 jam
mmHg
paru + Inf. Aminofucin
Pols :80
Cachexia 1 fl/hari
x/i
Liver care 2 x 1
RR : 18 Curcuma 2 x 1
x/i Omeprazole 2 x
1
T :37 oC
Codein 3 x 1
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
28 Juni 2014 Ikterik Sens : compos Drug Induced Diet hati
berkuran mentis Liver Injury + Inf. D 5% 10 gtt/i
g pneumonia + Inf. Ciprofloxacin 1
TD : 130/80
Tb paru + fl/12 jam
mmHg
Cachexia Inf. Aminofucin 1 fl/hari
Pols :70 x/i Liver care 2 x 1
Curcuma 2 x 1
RR : 22 x/i
Omeprazole 2 x 1
T : 36,9oC Codein 3 x 1

Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
29 Juni 2014 Ikterik Sens : compos Drug Induced Diet hati
berkuran mentis Liver Injury + Inf. D 5% 10 gtt/i
g pneumonia + Inf. Ciprofloxacin 1
TD :120/80
Tb paru + fl/12 jam
mmHg
Cachexia Inf. Aminofucin 1 fl/hari
Pols :80 x/i Liver care 2 x 1
Curcuma 2 x 1
RR : 20 x/i
Omeprazole 2 x 1
T :37 oC Codein 3 x 1
 Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik
30 Juni 2014 Sens : compos Drug Induced Diet hati
mentis Liver Injury + Inf. D 5% 10 gtt/i
pneumonia + Inf. Ciprofloxacin 1 fl/12
TD : 120/80
Tb paru + jam
mmHg
Cachexia Inf. Aminofucin 1 fl/hari
Pols :80 x/i Liver care 2 x 1
Curcuma 2 x 1
RR :20 x/i
Omeprazole 2 x 1
T : 36,7 oC Codein 3 x 1

Tanggal S O A P
Terapi Diagnostik

1 Juli 2014 Sens : compos Drug Induced Liver care 2 x 1 Hari ini pasien
mentis Liver Injury + Curcuma 2 x 1 pulang
pneumonia + Codein 2 x 1
TD :120/80
Tb paru + Omeprazole 2 x 1
mmHg
Cachexia
Pols : 78 x/i

RR : 20 x/i

T : 36,5 oC